作者：楊壹羚, 郭曉靜, 付麗
文章來源：中華病理學雜誌,2020,49 (05)
摘 要
乳腺癌治療、預後相關分子病理標誌物檢測是精準治療的基石。所有新髮乳腺癌及新發轉移灶均需要檢測雌、孕激素受體和HER2的表達，此外Ki-67陽性指數在治療效果預期中起著重要作用。本文關注乳腺癌治療、預後相關核心分子病理標誌物檢測指南與規範的解讀，並結合本中心積累的工作經驗，旨在提高對不一致、少見、異質性及臨界值等特殊結果的認識。
病理醫師成為乳腺癌診治團隊中有價值的一員，不僅需要診斷腫瘤，還需要更深入的掌握腫瘤診斷中與治療相關的信息，並將每一例腫瘤的生物學特徵進行轉化解讀，幫助團隊精準治療。鑒於雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）、HER2檢測在乳腺癌患者治療決策中起著關鍵性作用，中國專家組編寫了相關檢測指南並不斷更新。
指南的推出規範了檢測的流程，提高了判讀的一致性。但由於腫瘤的多樣性，還存在一些特殊情況（如臨界值、異質性以及雙色原位雜交檢測中的特殊病例），這類病例時常出現不一致結果，如何為特殊病例選擇適宜的治療方案是臨床醫師面臨的難題，而病理醫師將有助於解讀特殊數據、協助腫瘤科醫師確定治療方案。細胞Ki-67陽性指數與乳腺癌組織學分級、生存期、預期化療反應密切相關，目前Ki-67幾乎是所有乳腺癌病理中心首選檢測的增殖指標，但是不同觀察者、評估方式可導致解讀存在差異。
一、激素受體
在浸潤性乳腺癌激素受體檢測報告中，需體現ER/PR核表達的陽性率以及強度。我中心採用弱、中、強劃分著色強度，當一張切片出現著色強度不同時，報告著色強度的範圍或者平均著色強度；陽性率的報告需反映整個切片浸潤成分中陽性細胞所占比率（而非陽性細胞最集中區域的陽性率）。
（一）臨界值結果的解讀
現有的指南推薦1%腫瘤細胞出現弱著色即定義為陽性，然而低倍鏡下往往不能有效的觀察灶性低水平的激素受體表達，因此對於那些低倍鏡下看上去是陰性的病例，需要在高倍鏡下閱覽切片以除外臨界值（1%~10%弱陽性）。
ER臨界值乳腺癌病例的臨床處理仍然是個難題，參照指南這部分病例會從三陰性乳腺癌的治療或者臨床試驗中排除。當前的證據顯示ER弱陽性的乳腺癌所具有的組織病理學（高組織學分級、地圖樣壞死、片狀生長）特徵、分子基因譜與三陰性乳腺癌相近。近年來，針對乳腺癌ER臨界值的回顧性研究meta分析顯示：臨界值/低水平ER表達的病例可能並不能從內分泌治療中受益，但這類患者的總預後優於ER陰性（<1%）組。由於缺乏前瞻性研究的數據，需要綜合其他臨床病理學因子選擇對ER臨界值病例有益的臨床決策，以便於臨床細化ER臨界值病例的治療策略。
（二）與病理特徵的關係
乳腺癌的病理學類型與激素受體的陽性/陰性有著很強的相關性，所以一旦與預期結果不一致時我們需要重新覆核，以便發現可能存在的問題。組織學分級為1級的浸潤性導管癌或經典型浸潤性小葉癌通常是ER陽性，低級別的導管原位癌、包裹性乳頭狀癌以及實性乳頭狀癌都往往表現為均勻的ER陽性，一些特殊類型癌（純型小管癌、純型黏液癌、純型篩狀癌）多是ER陽性。
需要注意的是，一些特殊類型的低級別乳腺癌ER/PR（以及HER2）可以陰性，包括腺樣囊性癌、分泌性癌、低級別腺鱗癌、高分化鱗癌、低級別大汗腺癌、低級別纖維瘤病樣化生性癌。這些類型雖然是三陰性，但其中一些患者預後較好。此外，良性病變中微腺性腺病表現為邊界不清、肌上皮缺失、三陰性的特點，需要同低級別的浸潤性導管癌、小管癌鑑別。
二、HER2
在HER2的免疫組織化學（IHC）結果判讀流程中，細胞膜染色的完整性、染色的強度和所占百分比是判讀的關鍵。我們使用調整放大倍數半定量染色強度的方法：在2~5倍目鏡下能觀察到的膜著色定義為強著色，10~20倍目鏡下觀察到的染色定義為弱-中等著色，只在40倍下才檢測到的染色定義為微弱著色。
（一）HER2瘤內異質性的解讀
儘管大部分HER2陽性病例表現為均勻的膜著色，但病理醫師也發現了一些罕見病例，例如"≤10%腫瘤細胞呈現完整、強的胞膜著色"。2009年美國病理醫師學院（CAP）指南規範了HER2異質性的定義：同一腫瘤中出現5%~50%的腫瘤細胞HER2/CEP17比值>2.2。需要明確的是，如果出現>10%腫瘤細胞呈現完整、強的胞膜著色即判讀為HER2陽性，如果不足10%的情況則考慮為臨界值（2+），建議原位雜交檢測。如果原位雜交也支持HER2的異質性，那麼3+區域需要單獨計數，並標註HER2陽性細胞占整個腫瘤的比例。
HER2異質性現象將增加病理醫師判讀HER2的主觀性，以下列舉我中心1例HER2異質性病例（圖1,圖2,圖3,圖4），最初檢測的原發灶中約20%的腫瘤細胞出現胞膜強著色（初次判讀IHC 3+），但鑒於存在異質性表達，我們增加了第2個、第3個原發灶蠟塊以及淋巴結轉移灶蠟塊的檢測，結果均陰性。
我們前期研究發現：當擴增腫瘤細胞所占比例超過25%時，螢光原位雜交（FISH）結果陽性率比低於25%組顯著提高，對於異質性現象應該引起重視，儘可能的了解整個腫瘤的情況以免漏診或者只計數陽性細胞，而給出不全面的結果。針對異質性病例，除了了解原發灶的HER2狀態以外，如果存在轉移灶，應增加轉移成分的檢測，同時加強與腫瘤學醫師的溝通，提高臨床對腫瘤生物學行為的認識。
目前HER2異質性患者是否能從抗HER2治療獲益尚無定論。美國哈佛大學丹娜法伯癌症研究院Otto Metzger Filho教授在2019年美國臨床腫瘤學會（ASCO）會議上介紹了迄今為止第1項針對瘤內HER2異質性乳腺癌患者的前瞻性臨床治療研究，其目的是探討經典的抗HER2治療是否適用於HER2異質性乳腺癌患者。
研究發現，HER2異質性是雙靶向（曲妥珠單抗+T-DM1）治療方案獲得病理完全緩解（pathological complete response，pCR）的有效預測因子，但需要注意的是由於存在異質性，該組病例均未獲得pCR。腫瘤的異質性是其生物學行為的一大特點，對於不含化療的單純靶向治療需謹慎。
（二）HER2原位雜交臨界值的解讀
對於HER2/CEP17<2.0，平均HER2拷貝數/細胞≥4.0且<6.0的病例，參照2014年指南這部分被定義為HER2原位雜交臨界值。其發生率報告不一，我們的臨床數據顯示，在1 266例HER2 IHC 2+的腫瘤中，有116例（9.2%）為HER2原位雜交臨界值。多中心數據顯示，該組病例常表現為ER陽性，HER2 IHC 2+的特點，僅有極個別病例達到IHC 3+。當前指南認為此類患者IHC結果若不是3+，其能否從抗HER2靶向治療中獲益尚不確定，故判讀為陰性。
HER2臨界值腫瘤是否真的應當劃分為陰性病例？臨界值病例具有HER2蛋白低水平表達（IHC1+、2+且原位雜交臨界值）的現象，可以利用腫瘤的這一特徵予以針對性治療。2019年ASCO會議就介紹了一項正在進行的多中心Ⅲ期隨機臨床研究，對比了新型[fam-]trastuzumab deruxtecan（T-DXd，DS-8201a）在HER2低表達的、不可切除和/或轉移性乳腺癌患者中治療的有效性及安全性。隨著研究者們在HER2低表達領域的不斷探索，HER2低表達腫瘤的治療藥物有望被研發出來，從而重新定義並更新HER2乳腺癌的診斷、治療格局。
三、Ki-67陽性指數
目前Ki-67評分體系包括陽性及陰性細胞的手動計數、"eyeballed"評估、數字定量圖像分析體系。儘管從觀察者評估的一致性而言，整個切片（global）平均計數似乎更好一些，但近來有研究顯示熱點區（hot spots）計數可以作為獨立預期因子，可能更有臨床意義。
（一）Ki-67陽性指數的IHC染色判讀
我中心採用整張切片與熱點區相結合的方法評估：（1）掃描整個切片，至少選擇3個以上的高倍鏡（×400）下的代表性區域計數；（2）腫瘤細胞浸潤性生長的邊緣區域應該包含在選擇的範圍內；（3）如果存在熱點區，這一區域應該包含在選擇範圍內；（4）浸潤成分中腫瘤細胞任何程度的核著色即定義為陽性細胞；（5）必須計數500個以上腫瘤細胞，最好1 000個以上細胞；（6）避免評估原位癌成分。Ki-67陽性指數>20%定義為高增殖水平，<10%為低水平，針對評估分數在10%~20%之間的病例，我們推薦使用中位Ki-67範圍。
（二）特殊結果的解讀
在三陰性乳腺癌病例中Ki-67往往高表達（陽性率範圍30%~80%），HER2陽性/ER陰性的病例中Ki-67的主要陽性範圍20%~60%，若上述病例（無新輔助治療史）中Ki-67陽性指數少於20%則視為與預期結果不符。在ER陽性病例中Ki-67陽性指數變化範圍較大，高分化、組織學1級的ER陽性乳腺癌的Ki-67陽性指數可以小於5%，而高組織學分級的ER陽性乳腺癌中Ki-67陽性率可能大於20%。儘管ER陽性病例的Ki-67評估更具有挑戰性，但Ki-67陽性指數與組織學分級具有很好的相關性。一些因素可能影響Ki-67的評估，例如組織缺血時間過長、固定不充分將導致Ki-67過表達。此外，組織學分級使用核分裂象評分，而Ki-67針對的是細胞周期中所有活化細胞，所以這2個參數並不完全一致。
總之，隨著分子病理時代的到來，病理醫師的作用將越來越重要，我們不但需要完成這些分子標誌物的檢測，還需要整合信息、詮釋結果，並協助臨床治療的細化。病理醫師需要不斷更新知識，針對疑難病例檢測結果與臨床以及病理信息相悖的情況，為臨床醫師提供專業建議。
參考文獻【略】