來源：國際骨科學雜誌 2015年3月 第36卷 第2期
(Int J Orthop,March 25, 2015,Vol. 36, No.2)
作者：蘇秀雲 唐佩福
隨著對肘關節的認識逐步深入，肘關節外科技術迅速發展，也更需術者熟悉較多的肘關節手術入路[1]。選擇肘關節手術入路的一般原則為便於術中切口延伸、充分暴露術野、儘可能保護神經等解剖結構、利用肌間隙或神經介面、充分止血及保護軟組織等。
手術入路的選擇主要由創傷部位和手術類型決定，肘關節手術入路可根據暴露部位不同分為前側入路、外側入路、內側入路和後側入路等[2]。肘關節外側入路及內側入路易損傷皮神經末梢，導致術後感覺異常；由於肘後區皮神經較少，肘關節後側入路較為安全[3]；由於神經血管併發症發生率較高，肘關節前側入路已較少使用。
肘關節解剖結構
肱骨遠端解剖形態極不規則，且與功能密切相關。肱骨遠端三柱理論將其分為內、外側柱和滑車[4]。內側柱遠端構成內上髁，為前臂屈肌群、內側副韌帶前束和後束的附著點；外側柱延伸到遠端，包含肱骨小頭，遠端外上髁是外側副韌帶複合體、旋後肌和伸肌群的附著點；滑車為三柱結構中起連接拱作用的部分，其中央溝與尺骨近端的半月形切跡相吻合。橈骨近端近似橢圓柱體，橈骨粗隆在前臂完全旋前時位於後方，因此經肘關節後側入路可修復
肱二頭肌腱止點。尺骨近端是尺骨最堅強的部分，由鷹嘴和冠突共同構成滑車切跡，是肘關節最重要的骨性穩定結構。肱三頭肌止點位於鷹嘴背面。冠突前方為尺骨粗隆，有肱肌和骨間膜斜索附著，內側緣有內側副韌帶附著，外側為橈骨切跡，切跡以遠有外側副韌帶尺側束附著。橈骨近端通過上尺橈關節與尺骨橈切跡相關聯，約占1/4圓周，剩餘部分被環狀韌帶圍繞，共同組成完整的環形結構。前臂中立位時橈骨頭前外側約120°的弧形區域在前臂旋前和旋後過程中不進入上尺橈關節骨性間隙，該區域被稱為安全帶[5]，是橈骨頭骨折內固定放置鋼板的位置。尺骨近端鷹嘴與冠突共同構成滑車切跡，鷹嘴關節面與冠突關節面之間橫向的溝槽無關節軟骨覆蓋，可通過此溝槽進行尺骨鷹嘴楔形截骨。
肘關節兩側有堅強的內側副韌帶和外側副韌帶[6]。內側副韌帶在肱骨內上髁呈扇形分3束（前束、後束和橫束）至尺骨滑車切跡內側緣。前束為獨立的結構，是維持肘關節外翻穩定的重要結構[7]。外側副韌帶起於肱骨外上髁下部，向下至橈骨環狀韌帶及橈骨外側和尺骨旋後肌嵴，可穩定肘關節外側。肘關節周圍肌肉和神經血管結構主要可分成4組，內側為旋前－屈肌群，外側為旋後－伸肌群和橈神經，前側為屈肘肌和正中神經，後側為伸肘肌和尺神經。肌肉活動可使肘關節保持動態穩定以保護靜態的韌帶結構[8]。肱動脈、肱深動脈、尺動脈和橈動脈及其分支在肘部形成肘關節血管網。肱動脈損傷、斷裂時須於肱深動脈發出下方予以結紮，以維持良好血供（側支循環）[9]。尺神經、正中神經、橈神經、肌皮神經和骨間前神經等皆有分支至肘關節，神經分布區之間常互相重疊。尺神經在肱骨內上髁通過狹窄的肘管，在多數情況下將尺神經移位會使內上髁或冠突內固定更易操作。大部分正中神經至前臂
屈肌的分支起自神經內側緣，橈神經至伸肌群的分支均起自該神經外側緣，因此正中神經內側緣和橈神經外側緣均為危險緣[10]。位於肘關節內外側面的手術入路常利用一些肌間隙。肘關節手術入路不一定經過神經介面，由於切口一般不長，通常對支配肌肉的神經是安全的。在肘關節內側，可將旋前圓肌辟開或將整個旋前圓肌剝離並翻向遠端[11]。在肘關節外側，甚至可以對任何間隙進行探查。
肘關節手術入路操作要點
了解肘關節局部解剖結構，尤其是神經血管的解剖關係對選擇肘關節手術入路至關重要。
1.外側入路
外側入路是肘關節手術最常用的手術入路之一。根據肌間隙和從近側尺骨剝離肌肉方式的不同，外側入路可分為很多種，但無論何種入路，最重要的是保護橈神經深支及骨間後神經。理論上，前臂旋前可使橈神經遠離切口（圖1）。Strachan等[12]研究發現前臂旋前可使橈神經從內向外偏移1cm。
Kaplan入路經指總伸肌與橈側腕長短伸肌間隙，常用於骨間後神經探查術，由於橈神經離術野過近，目前已很少使用。目前常用的入路為Kocher入路（經肘肌與尺側腕伸肌間隙進入）及在其基礎上的改良入路。確定Kocher間隙的標誌是位於肘肌與尺側腕伸肌之間深筯膜下的１條薄束脂肪帶。外側入路適應證為肱骨遠端外側柱、肱骨小頭、橈骨頭骨折復位內固定及骨間後神經探查修復術等。切口體表投影由肱骨外上髁後方開始，斜向遠端延伸至尺骨鷹嘴以遠3cm[13]。
手術步驟：①沿皮膚切口投影切開皮膚、皮下組織至筋膜層，沿尺側腕伸肌與肘肌之間切開，向兩側拉開尺側腕伸肌和肘肌，暴露關節囊、外側副韌帶複合體和旋後肌；②將前臂旋前，使骨間後神經遠離切口，且在外側副韌帶尺側束前方切開關節囊；③如果需要進一步暴露，可切開環狀韌帶，但向下切開的距離不應超過橈骨頭關節面２指，避免損傷骨間後神經。
技術要點：①在深筋膜層下有１條薄束脂肪帶，為肘肌與尺側腕伸肌之間的解剖標誌；②骨間後神經距橈骨頭關節面平均5.9cm，前臂旋前可使骨間後神經前移，距離切口較遠；③外側副韌帶複合體尺側束位於肘肌前方，為預防後外側旋轉不穩定，需在外側副韌帶尺側束前方切開環狀韌帶。
2.內側入路
內上髁截骨內側入路最早由Molesworth和Campbell報導，雖然該入路可以良好地暴露肘關節結構，但需游離尺神經，且涉及截骨後骨癒合等問題，目前已很少使用。而內側「過頂」入路可使肘關節良好暴露，不但暴露範圍擴大，而且便於暴露冠狀突和進行前方關節松解術[14]。
與其他手術入路相比，內側入路適應證較少，多用於尺骨冠突和肘關節前方骨贅探查、尺神經探查修復等。其切口位於肘關節內側或後內側，長15-20cm。
手術步驟：①患者仰臥於手術台上，切開皮膚和淺筋膜，於皮下組織中游離並保護前臂內側皮神經（位於臂內側肌間隔前方深筋膜表面）；②暴露尺神經和尺側上副動脈，向下經內上髁後方潛入尺側腕屈肌兩頭之間，將兩者游離並予以保護，關閉切口時最好將尺神經前移；③切口近側切除5cm長的臂內側肌間隔，用骨膜起子於肱骨前側剝離肱肌並用寬Cobb拉鉤牽開，無論尺神經是否前置，均建議切除臂內側肌間隔[15]；④從內上髁切斷旋前肌和部分屈肌腱，保留1.5cm寬的尺側腕屈肌腱附著，並保留一定長度的腱袖以備術後吻合；⑤牽開旋前屈肌肌群暴露前方關節囊；⑥從肱骨後方牽開肱三頭肌暴露後方關節囊。
技術要點：①肱骨內上髁、臂內側肌間隔、旋前圓肌、前臂屈肌起點和尺神經是確定此入路的關鍵解剖標誌；②輕柔屈伸前臂有助於感知尺骨冠狀突的位置；③肱動脈和正中神經與內上髁距離平均為4cm，與冠狀突距離平均為1.5cm[16]。尺神經最好向遠端游離至發出第1支尺側腕屈肌支處以提供較大的活動度，避免術中過度牽拉尺神經。
3.後側入路
後側入路是肘關節手術最常用的手術入路之一，經後側入路可處理複雜骨折及行肘關節置換術等，因此有「肘關節的正門在後方」的說法。近年來，學者們對後側入路的關註明顯增多。肘關節後側入路可用於任何肘關節手術。其切口可偏外或偏內且便於延長，或者說可以暴露任何肘後部結構。目前經肱三頭肌腱之間離斷或從鷹嘴止點剝離由於影響伸肘功能康復，不被推薦使用。根據肱三頭肌不同處理方法，可將肘關節後側入路分為4種方式（圖2）：①辟開肱三頭肌，自近端至遠端縱行切開肱三頭肌及其肌腱，骨膜下銳性剝離肱三頭肌腱在尺骨鷹嘴上的附著；②將肱三頭肌反折，在游離尺神經後，分離肱三頭肌內側間隙，向外側牽。
開肱三頭肌腱，暴露肱骨內上髁，此為尺側窗，或者分離肱三頭肌外側間隙，向內側牽開肱三頭肌，暴露肱骨外上髁，此為橈側窗；③保留肱三頭肌，在游離尺神經後，沿肱三頭肌內側緣，用骨膜剝離子從肱骨開始在骨膜下自內向外剝離肱三頭肌，並沿尺骨近端內側向遠端切開前臂筋膜，剝離肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著後，可將整個伸肘裝置由內向外牽開；④鷹嘴截骨。
圖2 根據肱三頭肌不同處理方法可將肘關節後側入路分為肱三頭肌辟開（a）、肱三頭肌反折（b）、保留肱三頭肌（c）及鷹嘴截骨，其中鷹嘴截骨包括肘關節內截骨（d）、肘關節外斜行截骨（e）、鷹嘴Ｖ形截骨（f）
鷹嘴V形截骨入路優點是擴大了截骨接觸面，增加了穩定性，有利於骨癒合，而且在鷹嘴裸區可接受截骨輕度不匹配。其適應證為肱骨遠端、尺骨近端和關節重建術，腫瘤切除術及關節滑膜炎等。該入路取肘後正中切口，切口位於肘後正中線稍外側，以鷹嘴尖為中心，長約14cm。
手術步驟：①切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向兩側游離形成內外側全厚筋膜皮瓣，向兩側牽開。②在肘管內暴露並游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第1個運動支，用橡皮條加以標記和保護，注意手術過程中不要過度牽拉以免造成尺神經牽拉傷。③暴露肱尺關節後側關節囊，切開關節囊後找到半月形切跡的裸區，準備截骨。尺骨鷹嘴V形截骨尖端應朝向上肢遠端，由於尺骨鷹嘴截面的形狀特殊，使用擺鋸截骨時不應超過尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應用窄骨刀完成；截骨過程中以紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提起鷹嘴並保護關節；截骨後將鷹嘴尖端連同肱三頭肌向近側掀起，暴露關節面。有時松解內外側韌帶有助於更好地暴露，但術後需仔細縫合以免肘關節不穩。④術畢應用克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴，要求將2枚克氏針平行置入，穿過尺骨前側皮質，注意將張力帶鋼絲埋在肱三頭肌腱以下。
技術要點：①目前推薦較多的切口是Langenbeck肘後直切口[17]而非Ollier切口，但無論何種切口都不應通過鷹嘴尖；②切開深筋膜並向兩側游離形成內外側全厚筋膜皮瓣，保護內外側皮神經和皮下血管叢；③截骨後骨不連發生率為5%[18]，對骨質疏鬆的老年患者或類風濕關節炎患者行截骨術時該入路並不適用，建議取保留肱三頭肌入路。
4.前側入路
由於血管和神經併發症發生率很高，近年肘關節前側入路（延長的Henry入路）在臨床上很少採用，其主要用於顯露肘窩前方的血管神經結構，尤其是用於肱動脈及正中神經探查。
手術步驟：①取S形切口，自肘橫紋上5cm處的肱二頭肌外緣向下沿肘橫紋向外，再縱行向下沿肱橈肌前緣延長5~6cm，注意切口不宜垂直跨過肘紋，以免產生瘢痕；②切開皮膚及皮下組織，游離並向兩側牽開皮瓣，注意保護頭靜脈和貴要靜脈，以及肱二頭肌內緣與貴要靜脈伴行的前臂內側皮神經和自肱二頭肌外緣穿出與頭靜脈伴行的前臂外側皮神經；③在肱橈肌與旋前圓肌之間進行鈍性分離，暴露橈神經和橈動脈，橈動脈肌支需結紮，橈動脈返支除需要廣泛暴露外最好保留；④如需暴露橈骨近端，可於前臂旋前位剝離旋後肌起點並牽向外側。
技術要點：①在牽拉橈動脈前，應先結紮橈動脈返支和肌支，以防動脈血腫形成而導致術後前臂缺血性肌攣縮；②在屈肘時向外側牽引肱橈肌和橈側腕長短伸肌有助於暴露旋後肌。
手術併發症
若根據手術指徵選擇合適的肘關節手術入路，因手術入路本身所導致的併發症很少，一般肘關節切口均能較好癒合，然而關節強直患者由於需要大範圍松解軟組織，常導致術後腫脹明顯影響切口癒合。隨著手術入路的改進及抗生素的應用，目前全肘關節置換術後感染髮生率明顯下降。尺神經損傷多見於採用不暴露肘關節內側的入路（如延長的Kocher入路）的手術。暴露並保護尺神經可明顯減少尺神經相關併發症，雖然有研究認為暴露尺神經會影響尺神經血運，但臨床實踐並不支持這一假設。而儘管Kocher入路可能損傷骨間後神經，但實際發生率非常低。