急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的總稱，70%-80%由病毒引起。

急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection, A URTI) , 簡稱上感，是鼻腔、咽或喉 部急性炎症的總稱。 常見病原體為病毒，僅少數由細菌引起。 本病患者不分年齡、性別、職業和 地區，通常病情較輕、可自愈，預後良好。 某些病種具有傳染性，有時可引起嚴重的併發症。

本病全年均可發病，但冬春季節好發。 主要通過含有病毒的飛沫傳播，也可 通過被污染的手和用具傳染。 多數為散發性，在氣候突然變化時可引起局部或大範圍的流行。 病原體可由人傳染人，在發病前24小時到發病後2天傳染性最強。由於病毒表面抗原易於發生變異，產生新的亞型，不同亞型之間無交叉免疫，因此不僅同一個人可在1年內多次罹患本病，而且間隔數年後易於引起較大範圍的流行。

一、病因病機

1. 病因 急性上呼吸道感染約有70% -80%由病毒引起。 其中主要包括流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒和風疹 病毒等。 細菌感染約占20% -30%, 以溶血性鏈球菌最為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球 菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。

2. 誘因 各種可導致全身或呼吸道局部防禦功能降低的原因，如受涼、淋雨、過度緊張或疲勞等均可誘發本病。

3發病機制 當機體或呼吸道局部防禦功能降低時，原先存在於上呼吸道或從外界侵入的 病毒和細菌迅速繁殖，引起本病。 年老體弱者和兒童易患本病。

2、 病理

可無明顯病理學改變，也可出現上皮細胞破壞和少量單核細胞浸潤。鼻腔和咽黏膜充血、水腫，有較多量漿液性及黏液性炎性滲出。繼發細菌感染後，有中性粒細胞浸潤和膿性分泌物。

三、臨床表現

（ 一）曾通感冒(common cold)

俗稱＂ 傷風" ，又稱急性鼻炎，以鼻咽部卡他症狀為主要臨床表現。 成人多數由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等引起。

本病起病較急，初期有咽部干、癢或燒灼感，可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等症狀。2 -3天後，鼻涕變稠，常伴咽痛、流淚、聽力減退、味覺遲鈍、咳嗽、聲音嘶啞和呼吸不暢等上呼吸道症狀。通常無全身症狀和發熱，有時可出現低熱、輕度畏寒和頭痛。體檢時可見鼻黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血等。普通感冒大多為自限性，一般5 ~7天痊癒，有併發症者可致病程遷延。

（二）急性病毒性咽炎、喉炎

1. 急性病毒性咽炎 多數由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、腸病毒或呼吸道合胞病毒等引起。 臨床主要表現為咽部發癢和灼熱感，咳嗽少見。 流感病毒和腺病毒感染時可有發熱和乏力 咽部明顯充血、水腫 頜下淋巴結腫痛；腺病毒感染時常常合併眼結膜炎；當有吞咽疼疼痛時提示鏈球菌感染。

2. 急性病毒性喉炎 常由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒或腺病毒等引起。 臨床特徵為聲音嘶啞、說話困難、咳嗽伴咽喉疼痛及 發熱等。 體檢時可見喉部水腫、充血、局部淋巴結輕 度腫大伴觸痛，有時可聞及喘鳴音。

（三）皰疹性咽峽炎

主要由柯薩奇病毒引起。 臨床表現為明顯咽痛、發熱，體檢時可見咽部充血，軟齶、懸雍垂、咽部和扁桃體表面有灰白色疤疹和淺表潰瘍，周圍有紅暈。 病程為1周左右。 夏季好處多見 偶見於成人。

（四）急性咽結膜炎

主要由腺病毒和柯薩奇病毒等引起。 臨床表現為發熱、咽痛、畏光、流淚等；體檢時可見咽部和結膜充血明顯。 病程為4 ~6天。 夏季好發兒童多見，游泳者中易於傳播。

（五）急性咽扁桃體炎

主要由溶血性鏈球菌引起，也可由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等致病菌引起。 臨床特點為起病急、咽痛明顯、畏寒、發熱（體溫可達39°C以上）等。 體檢時可見咽部充血明顯 扁，床特點為起病急、咽痛明顯、畏寒、發熱（體溫可達39°C以上）等。 體檢時可見咽部充血明顯 扁，桃體腫大、充血、表面有膿性分泌物 頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部檢查無異常發現。

四、併發症

部分患者並發急性鼻竇炎、中耳炎、氣管－支氣管炎或肺炎。 少數患者可並發風濕病腎小球腎炎和病毒性心肌炎等。

5、 實驗室和輔助檢查

1、 血液常規檢查 病毒性感染時白細胞計數正常或偏低淋巴細胞比例升高；細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞比例增多，可出現核左移現象。

2. 病原學檢查 一般情況下可不做。 必要時可用免疫螢光法、酶聯免疫吸附檢測法、血清 學診斷法或病毒分離和鑑定方法確定病毒的類型；細菌培養和藥物敏感試驗有助於細菌感染的 診斷和治療。

六、診斷和鑑別診斷

（一）診斷

1. 臨床診斷 根據患者的病史、流行情況、鼻咽部的卡他和炎症症狀以及體徵，結合外周血象和胸部X線檢查結果等，可作出本病的臨床診斷。

2. 病因學診斷 藉助於病毒分離、細菌培養 或病毒血清學檢查、免疫螢光法、酶聯免疫吸附檢測法和血凝抑制試驗等可確定病因學診斷。

（二）鑑別診斷

本病應與下列疾病相鑑別：

1. 流行性感冒(influenza) 患者可有上呼吸道感染表現，但具有下列特點：①傳染性強，常有較大範圍的流行；②起病急 全身症狀較重，有高熱、全身酸痛和眼結膜炎；③鼻咽部炎症症狀和體徵較輕；④致病原是流感病毒，檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻咽或器官抽取物）的流感病毒核酸可明確診斷。

2. 過敏性鼻炎(allergic rhinitis) 臨床症狀與本病相似，易於混淆。 鑑別要點包括：①起病急驟，可在數分鐘內突然發生，亦可在數分鐘至2小時內症狀消失；②鼻腔發癢、連續打噴嚏、流出多量清水樣鼻涕；③發作與氣溫突變或與接觸周圍環境中的變應原有關；④鼻腔黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物塗片可見多批嗜酸性粒細胞。

3. 急性傳染病 麻疹、脊髓灰質炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道症狀，易與本病 混淆。 為了防止誤診和漏診，對於在上述傳染病流行季節和流行地區有上呼吸道感染症狀的患者，應密切觀察，進行必要的實驗室檢查。

七、治療

對於呼吸道病毒感染目前尚無特效抗病毒藥物，故本病的治療以對症治療為主。

（一）對症治療

1 休息 發熱、病情較重或年老體弱的患者應臥床休息，多飲水，保持室內空氣流通，防止受寒。

2.解熱鎮痛 有頭痛、發熱、周身肌肉酸痛症狀者，可酌情應用解熱鎮痛藥如對乙醯氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。 小兒感冒忌用阿司匹林，以防Reye綜合徵。

3. 抗鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血、水腫，咽痛等症狀者，可應用鹽酸偽麻黃鹼等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物滴鼻。

4.抗過敏 有頻繁噴嚏、多量流涕等症狀的患者，可酌情選用馬來酸氯苯那敏或苯海拉明等抗過敏藥物。 為了減輕這類藥物引起的頭暈、嗜睡等不良反應，宜在臨睡前服用。

5. 鎮咳 對於咳嗽症狀較為明顯者 可給予右美沙芬、噴托維林等鎮咳藥。

鑒於本病患者常常同時存在上述多種症狀 有入主張應用由上述數種藥物組成的複方製劑，以方便服用，還可抵消其中有些藥物的不良反應。 為了避免抗過敏藥物引起的嗜睡作用對白天工作和學習的影響，有些複方抗感冒藥物分為白片和夜片，僅在夜片中加入抗過敏藥。

（二）病因治療

1. 抗病毒治療 對於無發熱、免疫功能正常的患者無需應用，對免疫缺陷患者，應及早使用。 可酌情選用抗病毒藥利巴韋林(ribavirin)或奧司他韋(oseltamivir)等。

2. 抗細菌治療 如有細菌感染證據如白細胞及C反應蛋白升高、咽部膿苔、咳黃痰等，可酌情選用抗感染藥物，如青黴素類、頭孢菌素類、大環內酯類，在高水平青黴素耐藥肺炎鏈球菌 感染時可使用呼吸氪喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）等。 對於單純病毒感染者不應用抗菌藥物。

（三）中醫治療

根據中醫辨證施治的原則，應用中藥治療本病有一定療效。 正柴胡飲、小柴胡沖劑和板藍根沖劑等在臨床應用較為廣泛。

八、預後和預防

（一） 預後

多數上呼吸道感染的患者預後良好，但極少數年老體弱 、有嚴重併發症的患者預後不良。

（二） 預防

增強機體抵抗力是預防本病的主要方法。

1 避免發病誘因 包括避免與感冒患者的接觸；避免受涼、淋雨；避免過度疲勞等。

2. 增強體質 堅持有規律的、適度的運動；堅持耐寒鍛鍊等。

對於經常、反覆發生上呼吸道感染的患者可酌情應用卡介苗素、細菌溶解物等，有適應證者可注射呼吸道多價菌苗。

附 流行性感冒

流行性感冒(influenza)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。 傳染性強，主要通過接觸及飛沫在人際間傳播，在全球已引起數次暴發流行，危害極大。

過去300年至少有6次流感大流行，包括20世紀的4次大流行，其中3次均起源於我國。 流感起病急，全身症狀較重，有高熱、頭 痛乏力全身酸痛和眼結膜炎，但呼吸道卡他症狀較輕。

人感染高致病性禽流感是人類在接觸該病毒感染的病／死禽或暴露於A/H5N1 污染環境後發生的感染。 自200 3 年多個國家暴發家禽和野生禽類的A/H5N1 病毒感染，其中有15個國家出現人禽流感病例。 如果對禽流感監測不力，則有可能在人－人間形成感染鏈，暴發流感大流行。

［病原體】 流感病毒屬於正黏病毒科，為RNA病毒， 根據核蛋白及基質蛋白分為甲、乙、丙 3型。 甲型流感病毒極易發生變異，根據其表面的血凝素 H和神經氨酸酶 N抗原性的差異又可分成多種亞型，H有16種亞型(Hl~l6),N有9種亞型(NI ~ 9)。 所有16個亞型的血凝素和9 個亞型的神經氨酸酶均可在禽類中檢出，但只有HJ、H2、H3、HS、H7、H9、Nl、N2、N3、N7, 可能還有N8引起人類流感流行。

人感染高致病性禽流感由甲型流感病毒A/H5N1所致。流感病毒容易被紫外線加熱（通常56°C,30min)滅活，且對離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機溶劑敏感。

［發病機制和病理】 流感病毒進入呼吸道後入侵氣道上皮細胞進行複製，藉助神經氨酸 酶、血凝素的作用從細胞釋放並侵入其他上皮細胞。 病理變化為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落，上皮細胞化生，固有層黏膜充血、水腫伴有單核細胞浸潤。 併發重症流感病毒性肺炎的病理改 變表現為出血、纖毛上皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、炎性細胞浸潤、透明膜形成、間質性肺水腫等。

【臨床表現】 分為單純型胃腸型、肺炎型、中毒型。 單純型最常見，急性起病，高熱，體溫可達39~40"C, 可有畏寒、寒戰，伴頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力、食慾減退等中毒症狀，鼻咽部症狀較輕，多於發病後3~4天體溫恢復正常。 胃腸型者除發熱外，腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化 道症狀突出，兒童多於成人， 2 ~3天即可恢復。 肺炎型者表現為肺炎，甚至呼吸衰竭。 中毒型者極少見，表現為高熱、休克、彌散性血管內凝血，病死率極高。

【實驗室檢查］ 外周血白細胞總數不高或減低，淋巴細胞相對增加。 疾病初期和恢復期雙份血清抗流感病毒抗體滴度有4倍或以上增高有助於回顧性診斷。 病毒分離培養為實驗室檢測的" 金標準＂ 。 病毒核酸檢測廣泛用於病例的早期診斷。 採用Rea l-time PCR 檢測呼吸道標本 （咽拭子、鼻咽或器官抽取物）的流感病毒核酸，其特異度及靈敏度最好。

【診斷】

流感和人禽流感的診斷主要依據流行病學資料，並結合典型臨床表現而確定。但在流行初期，對散發或輕症的病例做出診斷比較困難，尤其是人禽流感病人。 對散發病例，確診需實驗室 病毒分離、病毒特異性抗原、病毒核酸或血清特異性抗體等檢測結果支持。

［治療】

（一）一般治療

應對疑似和確診患者進行隔離，保持房間通風，充分休息，多飲水。 適當應用解熱藥及止咳祛痰藥物，避免盲目使用抗菌藥物。

（二）抗病毒治療

流感和人禽流感抗病毒治療措施基本一致。 應在發病 48h內儘早開始抗病毒治療。 神經氨酸酶抑制劑 可阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵鄰近細胞，減少病毒在體內的複製，對甲、乙 型流感均具活性，是目前治療流感最好藥物。 奧司他韋成人劑紙每次75mg,每日2次，連用5 天。 扎那米韋(zanirnivir)每次5mg ,每日2次，連用5天，可用於成人患者及1 2歲以上青少年患者。 此外，M2 離子通道阻滯劑金剛醯胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine) 對甲型流感病毒有抑制 作用。 目前我國分離的A/H5N1病毒株對金剛醯胺和金剛乙胺敏感，可在發病時給予相應治療。