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2019年，亞太肝臟研究學會（APASL）更新發布了慢加急性肝衰竭管理共識建議，本文是在2014年版共識的基礎上進行的更新，主要內容包括慢加急性肝衰竭死亡相關定義、治療、肝移植以及兒童慢加急性肝衰竭的管理等。
以下是小編整理編譯的該共識主要推薦意見，與讀者共享。
推薦意見的證據等級和推薦等級見表1。
表1 推薦意見的證據等級和推薦等級
定義
慢加急性肝衰竭（ACLF）是指在慢性肝病/肝硬化（先前診斷/未確診）基礎上的急性肝損傷，表現黃疸（血清膽紅素≥5 mg/dL）和凝血障礙（INR≥1.5或PTA＜40%），4周內並發腹水和/或肝性腦病，並與高28天死亡率相關。（I，A）
圖1 ACLF的概念
ACLF的急性誘因的確定
嗜肝性感染
1. 嗜肝病毒感染：本組中，B型肝炎病毒（HBV）感染的再活化和肝炎病毒的重疊感染是急性損傷誘發ACLF的主要原因（1，A）。
2. 非病毒的嗜肝性感染：包括引發肝功能衰竭和ACLF的細菌、寄生蟲和真菌感染（2，C）。
非嗜肝性感染
1. 細菌感染不太可能是急性肝損傷的誘因（2，B）。
2. 細菌感染若是肝衰竭的主要誘因，且患者表現為ACLF，則細菌感染可被視為ACLF的誘因，但目前的數據不足以證明細菌感染本身會導致黃疸及肝功能衰竭（2，C）。
藥物引起的慢加急性肝衰竭（ACLF-D）
1. ACLF-D與藥物性肝損傷不同（DILI）[1，A]。
2. 引起肝硬化患者的急性損傷（ACLF-D）的藥物包括抗結核藥物、補充和替代藥物（CAM）、抗逆轉錄病毒藥物、以及甲氨蝶呤（1，B）。阿奇黴素、唑類抗真菌藥等藥物是否是誘因，還需要更多的證據（2，B）。
3. 肝損傷的風險與抗結核治療中肝毒性藥物的量成正比（2，C）。
自身免疫性肝炎（ACLF-AIH）
1. ACLF-AIH通常表現為血清自身抗體陰性或IgG水平正常[B2]。
2. 診斷ACLF-AIH需要肝活檢（首選經頸靜脈途徑）。活檢對診斷病因不明的患者幫助更大；抗體和IgG呈陰性，但高度懷疑（如自身免疫的肝外特徵、有自身免疫性疾病[如白癜風、甲狀腺炎]家族史）[1，B]。
3. 可考慮皮質類固醇治療ACLF-AIH患者[2，B]。
急性靜脈曲張出血（AVB）
1. AVB的發生率隨著肝硬化的嚴重程度而增加[2，B]。
2. 對於代償期肝硬化（Child A）患者，AVB導致ACLF的發生率低於5%[2，B]。
3. 靜脈曲張出血後90天的隨訪發現，代償期肝硬化患者的死亡率隨著ACLF的惡化而增加[2,B]。
4. ACLF患者內鏡下靜脈曲張結紮術（EVL）後潰瘍發生率高於肝硬化患者[1，C]。
5. 雖不常見，但在小比例的Child A患者中，AVB可導致ACLF。還需要進一步的研究[2，C]。
肝臟血管疾病（門靜脈血栓[PVT]、布加綜合徵[BCS]）（尚無充分證據）
潛在慢性肝病的確定
➤ 伴/不伴肝硬化的慢性肝臟疾病均屬於慢性肝病（1，A）。
➤ 常見的潛在慢性肝病包括酒精、B肝、C肝和NAFLD相關性慢性肝病或肝硬化（1，A）。
➤ 若慢性肝炎和/或顯著肝纖維化不伴肝硬化患者表現為ACLF，應被視為慢性肝病（1，B）。
➤ NAFLD相關性慢性肝損傷；若伴有明顯的纖維化，NASH應作為ACLF中的慢性肝病（1，B）。
➤ 既往已有失代償表現（如黃疸、肝性腦病和腹水）的患者應予以排除（1，C）。
➤ 在確定ACLF的情況下，慢性肝病和肝硬化的診斷要依靠病史、體格檢查、實驗室檢查、內鏡檢查和影像學檢查（1，A）。
➤ 在不清楚是否存在慢性肝病和/或慢性肝病的病因和/或急性肝損傷時，經頸靜脈肝活檢可能有幫助（1，B）。
併發症與肥胖的影響
➤ 超重或肥胖、以及血脂異常的存在增加了ACLF患者肝病的嚴重程度（1，B）。
➤ 超重或肥胖的存在增加了ACLF患者的短期（30天）死亡率（1，B）。
肝活檢
➤ 經頸靜脈途徑的肝活檢有助於診斷/確認急性損傷的原因[1，B]。
➤ 當患者潛在慢性肝病的存在和分期以及/或慢性肝病的病因尚不清楚時，肝活檢可有幫助（2，A）。
➤ 對ACLF患者行肝活檢時，應根據患者個人進行個體化選擇，尤其是酒精性肝炎、重度自身免疫性肝炎和肝豆狀核變性惡化者（2，A）。
➤ 肝活檢可評估肝纖維化的分期，有助於改善ACLF患者的預後和結局（B1）。
➤ 某些組織學參數是預測ACLF預後的預測因子，如膽管膽紅素淤積、嗜酸性細胞變性和實質消失（1，B）。
➤ 肝活檢有助於區分ACLF與失代償期肝硬化[1，B]。
➤ 肝活檢評估的標準化，對慢性肝病（CLD）和急性肝損傷診斷和治療和治療方法的統一具有重要意義（2，C）。
➤ 非侵入性評估手段和生物學標誌物可能有助於鑑別晚期纖維化患者。需要一步研究來驗證這些手段的性能（2，C）。
ACLF中肝衰竭的確診
➤ 黃疸（血清膽紅素≥5mg/dl [≥85 lmol/l]）和凝血障礙（INR≥1.5或PTA≤40 %）是評估肝衰竭的必須參數（1，A）。
➤ 體格檢查發現腹水和/或腦病也可反映明顯的肝功能損害（1，A）。
➤ 肝功能衰竭評分（AARC評分），包括總膽紅素、INR、HE分級、血漿乳酸和血清肌酐，可預測疾病的嚴重程度和預後（1，A）。
➤ 根據AARC評分（I[5-7]、II[8-10]、III[11-15]）對肝功能衰竭進行分級，可有效預測和指導治療[1，B]。
ACLF中的敗血症
➤ 在ACLF患者中，炎症、先天和獲得性免疫應答失衡起著重要作用（1，B）。
➤ 肝硬化中，早期敗血症與SIRS很難鑑別（2，A）。
➤ 未患有敗血症的患者28天死亡率較低[B2]。基線期伴有敗血症或第4天發生敗血症的患者死亡率較高[2，B]。
➤ 在被感染人群中，器官功能障礙和器官衰竭者占比明顯較高，且短期死亡率也較高[2，B]。
➤ 細菌感染（BI）是預測ACLF患者器官功能衰竭的重要因素。最常見的感染類型是SBP、肺炎、尿路感染（UTI）以及菌血症（1，A）。
➤ 再次感染與ACLF患者預後不良有關[1，B]。
➤ 應密切監測ACLF住院患者是否存在感染，以便早期診斷和治療。建議定期檢查血液及體液（1，A）。
➤ 急性時相反應蛋白，如C反應蛋白和降鈣素原，已被證明是與感染相關的生物學標誌物，並被推薦用於鑑別細菌感染（1，B）
➤ 一旦懷疑或診斷為細菌感染，應單獨或聯合使用廣譜抗菌藥物，然後根據抗生素敏感性試驗結果調整治療方案（1，A）。
➤ 侵襲性真菌感染在ACLF患者中並不少見（2，B）。生物學標誌物如半乳甘露聚糖或B-D葡聚糖可用於支持診斷（1，B）。
➤ 侵襲性肺麴黴病（IPA）越來越被認為是ACLF患者發病和死亡的原因之一。血漿中伏立康唑（Voriconazole）濃度的監測，可確保ACLF合併IPA患者的治療安全性和有效性（2，C）。
➤ 可在特定的患者中使用棘白菌素（echinocandins）預防侵襲性真菌感染（B2）。
➤ ACLF患者真菌感染的危險因素包括糖尿病、AKI、入住ICU、住院患者細菌感染、長期使用抗生素（入院前5天）、以及入院治療之前（2，B）。
➤ 建議對SBP患者使用白蛋白治療，以預防1型HRS並降低死亡率（A2）。
➤ 對細菌感染治療作出應答的患者，其死亡率顯著較低[2，B]。
AARC評分
AARC評分如下表所示
表2 AARC評分和ACLF分級
ACLF的管理流程
APASL建議的管理流程如下圖：
圖2 ACLF的管理流程
ACLF-HBV患者HBV再激活的抗病毒治療
➤ 所有患者一旦發生HBV感染者應立即使用核苷（酸）類似物，同時等待HBV DNA水平的結果。應該使用強效抗病毒藥物，如替諾福韋、替諾福韋艾拉酚胺或恩替卡韋[2，B]。
➤ 鼓勵在使用核苷（酸）類似物後第15天評估HBV DNA水平的降低程度，若降低< 2 log，則提示預後不良（2，B）。
肝移植
➤ 一種經過驗證的標準或評分系統能夠早期、準確地鑑別出能夠從早期肝移植中獲益的ACLF患者[2，A]。
➤ 應在ACLF治療過程中儘早實施肝移植。早期肝移植可避免敗血症和多器官衰竭[1，B]。
➤ SIRS、敗血症、肝性腦病、肝衰竭、肝外器官功能障礙/器官衰竭都是重要的預後因素[2，A]。
➤ 器官衰竭本身不應是肝移植的禁忌症，除非需要心臟或肺支持，或在第4天或第7天出現進展迅速的器官衰竭[2，C]。
➤ 晚期ACLF患者肝移植後預後良好[1，A]。
血漿置換
➤ 對於將要行肝移植的ACLF患者，血漿置換是一種有效的過渡性治療手段[1，C]。
➤ 血漿置換可能被認為是治療Wilson病和重症自身免疫性肝病患者的一種特殊療法[2，B]。
醫脈通編譯整理自：Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver (APASL): an update. Hepatol Int. 2019 Jun 6.