導讀
相對於第二版，試行第三版有哪些改動？
國家衛健委23日發布疫情最新數據，截至1月22日24時，各地累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例571例，其中重症95例，死亡17例（均來自湖北省）。目前追蹤到密切接觸者5897人，已解除醫學觀察969人，尚有4928人正在接受醫學觀察。
疫情危急，新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案也持續更新，醫脈通密切關注，1月23日，新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）發布，為大家提供最新的臨床診治參考！
2020年1月18日國家衛生健康委員會辦公廳（以下簡稱「辦公廳」）發布新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版），在此基礎上，2020年1月22日，辦公廳聯合國家中醫藥管理局辦公室共同印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）。相對於試行第二版，試行第三版有哪些改動？第三版的主要改動，醫脈通整理如下：
1. 病例定義：「重症病例」臨床表現刪除「qSOFA評分（快速序貫性器官功能衰竭評估）≥2分」、「CURB-65評分≥1分」、「合併氣胸」。「危重症病例」臨床表現增加「且需要機械通氣」，「膿毒症休克」修訂為「出現休克」。
2.治療：增加中醫治療的具體方案。
3. 醫院感染控制：按《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》的要求執行。
第三版全文如下：
新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）
2019 年 12 月以來，湖北省武漢市部分醫院陸續發現了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現已證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。截至目前搜集到的病例，顯示無華南市場暴露史病例在增加，並出現了聚集性 病例和無武漢旅行史的確診病例，而且在境外多個國家和地區 發現了來自於武漢的無明確市場暴露史的確診病例。鑒於對病毒的來源、感染後排毒時間、發病機制等還不明確，為更好地控制此次疫情，減少和降低疾病在國內和出境傳播幾率，進一步加強對病例的早期發現、隔離和治療，最大可能的減少醫院 感染髮生，是當前控制傳染源、降低發病率的關鍵，提高救治能力，同時最大可能的減少醫院感染髮生，我們對《新型冠狀 病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版）》進行了修訂。
1 冠狀病毒病原學特點
冠狀病毒為不分節段的單股正鏈RNA病毒，屬於巢病毒目（Nidovirales）冠狀病毒科（Coronaviridae）正冠狀病毒亞 科（Orthocoronavirinae），根據血清型和基因組特點冠狀病毒 亞科被分為α、β、γ和δ四個屬。已知感染人的冠狀病毒有 6 種，包括α屬的 229E和NL63，β屬的OC43 和HKU1、中東呼吸綜合徵相關冠狀病毒（MERSr-CoV）和嚴重急性呼吸綜合徵相關冠狀病毒（SARSr-CoV）。此次從武漢市不明原因肺炎患者下呼吸道分離出的冠狀病毒為一種屬於β屬的新型冠狀病毒。
冠狀病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，經常為多形性，直徑 50～200nm。S蛋白位於病毒表面形成棒狀結構，作為病毒的主要抗原蛋白之一，是用於分型的主要基因。N蛋白包裹病毒基因組，可用作診斷抗原。
對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV 的研究。病毒對熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
2 此次疫情的臨床特點
（一）臨床表現
以發熱、乏力、乾咳為主要表現。鼻塞、流涕等上呼吸道症狀少見。約半數患者多在一周後出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重症、危重症患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。部分患者起病症狀輕微，可無發熱，多在 1 周后恢復。多數患者預後良好，少數患者病情危重，甚至死亡。
（二）實驗室檢查
發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
（三）胸部影像學
早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。
3 病例定義
（一）疑似病例（原觀察病例）
同時符合以下 2 條：
1.流行病學史
發病前兩周內有武漢市旅行史或居住史；或發病前 14 天內曾經接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道症狀的患者，或有聚集性發病。
2.臨床表現
（1）發熱；
（2）具有上述肺炎影像學特徵；
（3）發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
（二）確診病例
符合疑似病例標準的基礎上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時螢光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
（三）重症病例
符合下列任何一條：
1.呼吸頻率增快（≥30 次/分），呼吸困難，口唇紫紺；
2.吸空氣時，指氧飽和度≤93%；
3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）；
4.肺部影像學顯示多葉病變或 48 小時內病灶進展＞50%；
5.合併需住院治療的其他臨床情況。
（四）危重症病例
符合以下情況之一者：
1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；
2.出現休克；
3.合併其他器官功能衰竭需ICU監護治療。
4 鑑別診斷
主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑑別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑑別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。
5 病例的發現與報告
各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例後，應立即進行隔離治療，並報告醫療機構相關部門和轄區疾控中心，由醫療機構在 2 小時內組織院內或區（縣）有關專 家會診，如不能診斷為常見呼吸道病原體所致的病毒性肺炎， 應當及時採集標本進行病原檢測。
疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔 1 天），方可排除。
6 治療
（一）根據病情嚴重程度確定治療場所
疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可收 治在同一病室。危重症病例應儘早收入ICU治療。
（二）一般治療
1.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定；密切監測生命體徵、指氧飽和度等。
2.根據病情監測血常規、尿常規、C-反應蛋白（CRP）、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時行動脈 血氣分析，複查胸部影像學。
3.根據氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時經鼻高流量氧療、無創或有創機械通 氣等。
4.抗病毒治療：目前尚無有效抗病毒藥物。可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次 500 萬U，加入滅菌注射用水 2ml，每日 2 次）；洛匹那韋/利托那韋每次 2 粒，一日二次。
5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測，有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。
6.其他：根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5 天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當 於甲潑尼龍 1～2mg/kg·d。
（三）重症、危重症病例的治療
1.治療原則：在對症治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。
2.呼吸支持：無創機械通氣 2 小時，病情無改善，或患者不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動力學不穩定，應及時過渡到有創機械通氣。有創機械通氣採取小潮氣量「肺保護性通氣策略」，降低呼吸機相關肺損傷。必要時採取俯臥位通氣、肺復張或體外膜氧合（ECMO）等.
3.循環支持：充分液體復甦的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監測。
（四）中醫治療
本病屬於中醫疫病範疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為「濕、熱、毒、瘀」；各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治（本方案不可用於預防）。
1.濕邪郁肺
臨床表現：低熱或未發熱，乾咳，少痰，咽乾咽痛，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。
治法：化濕解毒，宣肺透邪。
推薦處方：麻杏薏甘湯、升降散、達原飲。
基本方藥：麻黃、杏仁、草果、檳榔、蟬蛻、連翹、蒼朮、桔梗、黃芩、牛蒡子、生甘草。
2.邪熱壅肺
臨床表現：發熱，口渴，不欲飲，胸悶、咽干少痰，納差，大便不暢或便溏。舌邊尖紅，苔黃，脈浮數。
治法：清熱解毒，宣肺透邪。
推薦處方：麻杏石甘湯、銀翹散。
基本方藥：麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、金銀花、連翹、黃芩、浙貝母、生甘草。
3.邪毒閉肺
臨床表現：高熱不退，咳嗽痰少，或有黃痰，胸悶氣促，腹脹便秘。舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。
治法：宣肺解毒，通腑瀉熱。
推薦處方：宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯。
基本方藥：杏仁、生石膏、瓜蔞、大黃、麻黃、葶藶子、桃仁、赤芍、生甘草。
4.內閉外脫
臨床表現：神昏，煩躁，胸腹灼熱，手足逆冷，呼吸急促或需要輔助通氣。舌質紫絳，苔黃褐或燥，脈浮大無根。
治法：開閉固脫，解毒救逆。
推薦處方：四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散。
基本方藥：人參、附子、山茱萸，送服安宮牛黃丸或紫雪散。
7 解除隔離和出院標準
體溫恢復正常 3 天以上、呼吸道症狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎症明顯吸收，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采 樣時間間隔至少 1 天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。
8 轉運原則
運送患者應使用專用車輛，並做好運送人員的個人防護和車輛消毒。
9 醫院感染控制
按照我委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》的要求執行。
此刻，無數醫務人員正全力奮戰在一線！
「哪有什麼白衣天使，不過是一群孩子換了一身衣服，學著像前輩一樣，治病救人和死神搶人罷了」
注意安全，醫脈通等你，平安歸來！
參考來源：國家衛健委.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第三版）.2020-1-22.