顏紅兵 國家心血管病中心 中國醫學科學院阜外醫院
編者按：新年鐘聲仍在耳畔迴響，我們已經踏上2020年航程。在過去一年中，心血管領域也在不斷探索進步。本刊特邀國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵教授，回顧過去一年中心肌梗死治療領域的重要臨床研究成果。
01 美國過去20年急性心肌梗死治療狀況顯著改善，經驗值得借鑑
1 一項分析顯示，1995年至2014年，美國因為急性心肌梗死（AMI）住院的患者人數明顯減少，30天死亡率和全因再次住院率明顯降低。30天死亡率從1995年的20%降至2014年的12.4%，30天再次住院率從21.0%降至15.3%。患者的住院年齡從1995年的平均76.9歲增至2014年的78.2歲，提示AMI發生年齡的延遲。接受冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療率增加，而接受外科冠狀動脈搭橋率降低, 患者住院費用由平均每人9282美元上升到11 031美元，主要是住院費用和手術（操作）費用增加。
分析認為，AMI治療狀況顯著改善歸功於有效的冠心病一級預防和二級預防。然而，美國面臨的問題是年輕人糖尿病和肥胖症發病率的上升。
文獻：Krumholz HM, Normand SLT, Wang Y. Twenty-year trends in outcomes for older adults with acute myocardial infarction in the United States. JAMA Network Open. 2019;2(3):e191938.
02 老年婦女發生急性心肌梗死前後的情況比男性差，應重點關注
1 一項納入3041例(女性占44%)年齡≥75歲AMI住院患者的研究顯示，老年女性患者在AMI後的認知、活動、日常生活和其他障礙方面往往比同齡男子嚴重（表1），並且輕微出血事件發生率高。此外，女性患者較少接受血運重建治療，輕微出血更多。
表1. 不同性別老年患者AMI前後狀況對比
文獻：Nanna MG, Hadjuk AM, Krumholz HM, et al. Sex-based differences in presentation, treatment, and complications among older adults hospitalized for acute myocardial infarction: the SILVER-AMI study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;Epub ahead of print.
03 醫院內急性心肌梗死死亡率更高，應當制訂對策
1 一項分析130萬美國退伍軍人十多年的數據顯示，醫院內急性心肌梗死1年死亡率幾乎是對照組的兩倍（接近60%），對潛在混雜因素進行調整後，醫院內AMI患者的1年死亡率風險比對照組更高，比值比（OR）為2.41（95%CI：1.83～3.18）。在這一人群中，有5556例患者在入院24小時後出現醫院內AMI，即每1000例住院患者中發生率為4.27（表2）。
表2. 醫院內AMI的獨立預測因素
文獻：Bradley SM, Borgerding JA, Wood GB, et al. Incidence, risk factors, and outcomes associated with in-hospital acute myocardial infarction. JAMA Network Open. 2019;2(1):e187348.
04 年輕心肌梗死患者的缺血風險至少持續20年，強化二級預防勢在必行
1 義大利的一項註冊研究對2000例45歲前（中位年齡41歲）發生過心肌梗死的患者（89%為男性）進行了19.9年的中位隨訪，結果36%的患者有缺血性事件，心血管死亡、非致命性心肌梗死復發和急性缺血性卒中20年累積事件率分別為6.7%，23%和4%（表3）。男性預測心肌梗死風險較高（OR=2.10；95%CI：1.38~3.25），而女性預測缺血性卒中風險較高（OR=1.90；95%CI：1.00~3.35）。
表3. 長期不良事件的獨立預測因素
文獻：Maglietta G, Ardissino M, Tagliazucchi GM, et al. Long-term outcomes after early-onset myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.2019;Epub ahead of print.
05 大約6%美國成人對心肌梗死症狀缺乏警覺，需要有針對性的公眾教育
1 一項調查顯示，大約6%的美國成年人無法識別任何心肌梗死的症狀，還有數百萬人沒有意識到所有這些症狀都會促使他們立即就醫。沒有保險、收入低、受教育程度低是導致對心肌梗死症狀認識低的因素，有所有這些特徵的人群不知道任何心肌梗死症狀的可能性高出6倍。
心肌梗死五種基本症狀包括：胸痛或不適；呼吸短促；手臂或肩膀疼痛或不適；感到虛弱、頭暈或暈眩；下巴、頸部或背部疼痛。這項調查是基於參加2017年美國全國健康訪談調查25 000多名美國人的回答。近92%的調查參與者認為胸痛或不適是心肌梗死的徵兆，62.6%的人認為下顎、頸部或背部疼痛是心肌梗死的症狀，53%的人能識別所有五種症狀，但是5.8%的人不能說出一種症狀。
大多數受訪者表示對心肌梗死的反應是撥打醫療緊救電話，但有4.5%的受訪者表示會選擇開車去醫院，或先打電話給醫生、配偶或家庭成員。
文獻：Mahajan S, Valero-Elizondo J, Khera R, et al. Variation and disparities in awareness of myocardial infarction symptoms among adults in the United States. JAMA Network Open.2019;2(12):e1917885.
06 許多心臟性猝死患者曾發生過無症狀心肌梗死，需要早期識別這類患者
1 芬蘭一項屍檢研究證實，心源性猝死患者中，有無症狀心肌梗死者常見，三分之二的患者有心電圖異常的既往史。該研究分析了1998年至2017年期間5869例平均年齡65歲患者（79%為男性）的屍檢數據，結果4392例（74.8%）的心性猝死歸咎於冠狀動脈疾病，其中3122例（71.1%）既往沒有診斷過冠狀動脈疾病。在沒有冠狀動脈疾病史的心性猝死患者中，有42.4%發現曾有無症狀心肌梗死。這些患者往往年齡較大（平均66.9歲），心臟重量較高（平均483 g），多為男性（83.4%），更有可能死於體力活動（18.2%）或戶外活動（20.0%）。在438例有心電圖結果的患者中，66.8%有心電圖異常的既往史。
文獻：Vähätalo JH, Huikuri HV, Holmström LTA, et al. Association of silent myocardial infarction and sudden cardiac death. JAMA Cardiol.2019;Epub ahead of print.
07 心肌梗死患者吸氧可能並不獲益
1 一項的研究顯示，無論基線時的血氧飽和度水平如何，對確診的心肌梗死患者常規吸氧均無臨床益處。即使在低正常飽和度（定義為飽和度在90%～94%之間）的患者中，吸氧並不能降低心肌梗死或心力衰竭的全因死亡率或再住院的風險。這項研究納入了6629例血氧飽和度正常和急性心肌梗死的患者，隨機分為6 L/min的氧治療6～12小時或環境空氣治療。對5010例確診的心肌梗死患者，根據基線血氧飽和度將他們分為兩組（低正常90%～94%，高正常95%～100%）。
目前，歐洲和加拿大相關指南不再建議氧飽和度≥90%的AMI患者常規常規吸氧，而美國指南只建議對有臨床意義的低氧血症患者常規使用氧氣。
文獻：James SK, Erlinge D, Herlitz J, et al. Effect of oxygen therapy on cardiovascular outcomes in relation to baseline oxygen saturation. J Am Coll Cardiol Interv. 2019;Epub ahead of print.
08 嗎啡與短期死亡率增加可能無關
1 一項系統回顧和薈萃分析顯示，在接受直接經皮冠狀動脈介入治療的AMI患者中，靜脈注射嗎啡治療胸痛不會增加短期死亡率風險。該分析納入11項研究，包括一項隨機對照試驗。在由7項研究組成的薈萃分析中（5800例患者），靜脈注射嗎啡不會增加住院或30天死亡率的風險（OR=0.70；95%CI：0.40~1.23）。同樣，在5項研究（3748例）中，接受圍術期嗎啡治療的AMI患者30天或住院心肌梗死的風險沒有增加（OR=1.88；95%CI:0.87~4.09）。
文獻：Batchelor R, Liu DH, Bloom J, et al Association of periprocedural intravenous morphine use on clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction (STEMI) treated by primary percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv.2019;Epub ahead of print.
09 急性心肌梗死合併多支病變患者接受完全血運重建效果更好
1 在這項全球140家醫院的研究將4041例AMI合併多支病變的患者隨機分為兩組，一組僅對罪犯病變實施PCI，另一組則進行了進一步的完全血運重建，或僅接受指導性藥物治療。所有患者罪犯病變至少70%的直徑狹窄，或分數血流儲備（FFR）測量值≤0.80，完全PCI的時間由術者決定。本研究未納入心源性休克患者。
3年的中位隨訪顯示完全血運重建優於僅處理罪犯病變者（表4）。
表4. COMPLETE研究: 中位數隨訪3年
文獻：Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med.2019;Epub ahead of print.
10 完全血管重建術後的長期獲益
1 這項試驗最初發表於2015年，包括296例來自英國7個中心的AMI合併多支病變的患者，這些患者被隨機分配到醫院，僅對梗死相關動脈進行完全血管重建或直接PCI。在初次PCI時或出院前進行完全血運重建。隨訪12個月，完全血管重建降低了全因死亡率、復發性心肌梗死、心力衰竭和缺血驅動的血管重建的主要複合終點的風險。
中位隨訪5.6年，完全血運重建組患者死亡或心肌梗死為10.0%，而僅接受梗死相關動脈PCI組患者為18.5%死亡或心肌梗死（P<0.0175）。
文獻：Gershlick AH, Banning AS, Parker E, et al. Complete versus lesion-only revascularization in patients with STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2019;74:3083-3094.
11 超聲溶栓治療顯示出良好的應用前景，有可能應用於院前救護車上
1 前期臨床研究顯示，在直接PCI前後應用診斷超聲換能器在微泡灌注期間產生的高機械指數脈衝有助於早期通暢和增強微血管流量，其基礎是通過高頻脈衝使微氣泡崩塌產生的剪切力足以溶解微血管血栓。
一項研究在100例急性心肌梗死患者隨機對比評價了PCI聯合超聲溶栓治療與單純PCI的臨床有效性。評價指標包括PCI前血管造影、心電圖ST段回落、術後6個月磁共振評估梗死面積和左室射血分數。結果與單純PCI組比較，聯合治療組ST段回落率為32%（vs 4%），PCI前血管通暢率為48%（vs 20%），6個月梗死面積對照組為29 ± 22 g（vs 40 ± 20 g），兩組左室射血分數無明顯差異。
文獻：Mathias W, Tsutsui JM, Tavares BG, et al. Sonothrombolysis in ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2019;73:2832–2842
專家簡介
顏紅兵，博士，教授，博士生導師，中國醫學科學院阜外醫院主任醫師，美國心臟病學學會會員（FACC），歐洲心臟病學學會會員（FESC）。研究方向是急性冠狀動脈綜合徵的轉化醫學。中國醫師協會胸痛專業委員會副主任委員，《中國介入心臟病學雜誌》副主編，《中華心血管病雜誌》等雜誌編委，International Journal of Cardiology和《中華醫學雜誌》等雜誌審稿專家。先後承擔過10餘項國家、北京市重大項目和自然科學基金項目；發表文章300篇，專（譯）著50部。
（來源：《國際循環》編輯部）
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