類風濕關節炎
類風濕關炎(RA)是一種以侵襲性關節炎為主要表表現的全身性自身免疫性疾病。我國RA的您病率約為0.2%~0.4%。女性多發,30~50歲是發病高峰，病理表現為關節滑膜的慢性炎症、血管
翳形成,並出現關節的軟骨和骨破壞,最終可導致關節畸形和功能喪。
一、症狀與體徵
關節症狀:1、關節腫脹,疼痛,功能受限(PIP、MCP）腕、膝、踝、MP、頸椎等),晨僵≥1小時。
體徵:關節畸形,活動受限,肌肉萎縮,骨/軟骨破壞尺側偏斜,天鵝頸,紐扣花。C1-C2不穩。類風濕結節。
3、其他臟器受累症狀與體徵:
肺臟:肺間質纖維化,肺RA結節,胸膜炎,胸腔積液,肺動脈高壓。
心臟:心包炎,心肌炎,RA結節可造成瓣膜/傳導病變。
血管炎:指/趾壞疽,紫癜,白細胞破碎性血管炎。
眼:鞏膜炎,角膜炎,繼發性眼乾燥症。
腎臟:膜性及系膜增生性腎小球腎炎,間質性腎炎、澱粉樣變性。
二、實驗室及影像學檢查
1、類風濕因子(RF),陽性率85%,特異性差。
2、其他自身抗體,如抗CCP抗體(抗環瓜氨酸肽抗體AKA(抗角蛋白抗體),APF(抗核周因子抗體)等。
3、炎性指標:可有ESR、C反應蛋白(CRP)增高。
4、ANA、抗ENA等:與其他風濕免疫病鑑別。
三、影像學檢查
1、X線檢查:關節周圍骨質疏鬆,關節侵蝕,關節畸形
2、MRI:可用於早期診斷,顯示滑膜增厚、骨髓水輕度關節面侵蝕。
四、診斷要點
對稱性小關節腫脹伴晨僵
放射學骨破壞或滑膜炎證據。
血清學指標支持。
鑑別
1、骨關節炎:老年退行性病變,
2、痛風性關節炎:急性關節炎,好發部位為第1跖趾關節或跗關節。
3、血清陰性脊柱關節病:男性多發,非對稱性下肢大關節
4、其他瀰漫性結締組織病所致關節炎:SLE、舍格倫綜合徵等均可出現關節受累表現。
六、評估
評估目的:明確診斷,活動性評估及預後評估。
病史:關節症狀,晨僵持續時間。其他系統受累症狀肺部受累比較常見,注意詢問有無呼吸困難表現。
體格檢查:關節全面查體(關節腫脹數目)、心肺查體是否有類風濕結節、是否存在下肢水腫。
3、實驗室檢查
血、尿常規:合併慢性病貧血很常見。
炎性指標:ESR、CRP、PLT數目有助於判斷病情活動程度。
RF、抗CCP、ANA等幫助診斷與鑑別診斷。抗CCP抗體效價與病情活動程度相關
4、影像學
雙手(雙足)X線。
關節MRI或超聲有助於早期診斷
治療
目的在於控制病情,改善關節功能及預後,提高生活質量。
積極、早期、聯合治療,尤其是改善病情抗風濕藥( DMARDS)的使用減少致殘率。
3、藥物治療(見下表)
非選擇性NSAIDS或選擇性COX2抑制劑:緩解症狀。
糖皮質激素(關節腔注射或低劑量口服):關節外狀、抗炎作用,同時補鈣和維生素D
DMARDS:甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、來氟米特(LEF)、羥氯喹等,確診後3個
月內開始，首選MTX。
植物製劑:雷公藤。
生物
製劑:TNF-a拮抗劑、Ⅱ-6拮抗劑、抗CD20單抗
八、表:RA門診常用藥物及不良作用。
分類 藥物 用法 常見不良反
NSAIDs 雙氯芬酸 25~50mg tid 胃腸道症狀
布洛芬 400-800mgTid 化道出血、肝腎功能損害等
美洛昔康 7.5~15mg
選擇性COX2 塞來昔布 100~200gBid 胃腸道症狀、心血管事件等
抑制劑
糖皮質激素 潑尼松 7.5-20mgQd 骨質疏鬆、消化道出血、高血壓血糖異常等
DMARDs MTX 7.5-15mgQw 胃腸道反應、肝腎功能損害、骨髓抑制等
LEF 20mgQd 肝功能損害
植物製劑 雷公藤 10-20 mg Tid 性腺抑制、肝功能損害
生物製劑 依那西普 50mg/w 輸液反應、感染(用藥前除外活動性肝炎、結核等）
英夫利西單抗 3mg/kg/4-8周 同上
九、外科治療:滑膜切除術,人工關節置換術,關節融合術等。
十、告知患者類風濕關節炎是一慢性致殘性疾病,消除患者對 DMARDS藥物的恐懼,強調早期規律治療。
加強肌肉鍛鍊有助於緩解症狀、改善關節功能。
活動期(關節腫脹明顯)注意休息,避免過度運動。
初治患者、關節外症狀明顯、治療效果不佳者轉診風濕免疫專科。
關節破壞產嚴重、畸形影響生活質量者轉診骨科。
RA是致殘性關節炎,早診斷早治療有助於改善預後。
DMARDs藥物能延緩和控制病情進展,需早期十使用。
肺間質纖維化、感染、血管炎等是常見RA引起死亡的原因,需引起重視