急性心衰並心動過緩，臨床上常見但往往沒有引起足夠的重視。
急性心衰心率應該是代償性增快的，什麼時候心率反而會慢呢？這種情況，常常除了心衰之外還會隱藏著更大的問題，需要仔細的鑑別診斷。下面以一個病例作為說明。
病例分析
急診患者，69 歲的女性，氣促 3 天，加重 1 天，不能平臥。急診醫生考慮「急性心衰」可能，叫了會診。
體查：R 28 次/分，血壓 152/82 mmHg。嗜睡，高枕臥位，不能言語，出汗明顯，HR 45bpm，心音沒有明顯減弱，各瓣膜聽診區未及明顯病理性雜音。雙肺大量乾濕囉音。雙下肢輕度浮腫。
面罩吸氧（8L/min），SpO2 95%。ECG：房顫伴慢速心室率。
這種情況下考慮心衰應該是沒有問題的，可以先給予速尿 40 mg iv；硝酸甘油泵入擴血管、控制血壓；心率慢，西地蘭是不用的。急查指標也可以是套路: NT-proBNP、肌鈣蛋白、CK-MB、電解質、肌酐、葡萄糖、血氣、血常規。
然而，急性心衰合併心率慢，要提高警惕，有矛盾必然有原因。
可以先從病史入手，儘量搞清楚以下幾個問題。這患者講不了話，只能求助於家屬和舊門診病歷了。
1
既往已經確診的疾病
從門診病歷可以看到，患者既往有糖尿病、高血壓，而沒有慢性阻塞性肺病的病史，更支持氣促可能為冠心病並心衰引起，而非肺部的原因。
嗜睡是本例患者的第二個矛盾點，一般急性心衰患者為應激狀態。結合有糖尿病病史，不排除有酮症酸中毒的可能，應該急測指尖血糖，而不是等待靜脈血糖結果，並同時檢測酮體，留意血氣結果。
2
尿量如何
如果有尿量減少，需要考慮有腎功能衰竭，這也是心衰常見的誘因。另外，需要特別注意腎衰引起的高鉀血症，可以引起竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯等緩慢心律失常。因此，腎衰後的高鉀血症是急性心衰合併心率慢需要警惕的第一種可能。
3
有無胸痛，胸悶
有胸痛、胸悶，需要警惕急性心肌梗死的可能。尤其是右冠脈的病變，可以引起竇停、房室傳導阻滯等緩慢心律失常，心梗本身亦可誘發心衰發作。因此，急性心肌梗死是需要警惕的第二種可能。
雖然本病例心電圖沒有 Q 波形成，也沒有明顯的 ST-T 改變，但有研究報導，有大約 8% 的急性心肌梗死心電圖可以完全正常 。及時追蹤肌鈣蛋白和 CKMB 的結果就顯得很重要。
4
用藥史
這是一例心衰合併房顫的患者，有一類藥物特別適合，就是洋地黃。但洋地黃過量可引起心衰加重，以及緩慢性心律失常。因此，急性心衰合併心動過緩的患者，要搞清楚有沒用過洋地黃，可以加測一個地高辛血藥濃度。而其他常用於心衰，又可以引起心動過緩的藥物還包括胺碘酮和β受體阻滯劑，也需要注意。
5
既往心率情況
如果既往就有心率慢的情況，可能原來就有竇房結或者房室結的功能障礙，導致急性心衰發作心率仍快不起來。另外，長期持續的各種緩慢性心律失常，可引起心臟容量負荷加重、房室激動順序改變、心肌灌注不良等改變，導致心肌病變，又叫心動過緩性心肌病，也可以出現心力衰竭。以上的情況就有植入起搏器的必要。
這例患者近期有尿量減少，胸悶、氣促是 3 天以來逐漸加重的，不像心梗的過程，沒有特殊的用藥史，既往心率情況也沒有特殊。
賣這麼久的關子，檢查結果出來就很清楚了。
對於這例患者，高鉀血症是急性心衰合併心率慢的原因，行急診透析之後心衰及心動過緩明顯好轉。
總 結
急性心衰合併心動過緩需要特別注意，其原因包括病例中提到的四個：
其他原因
1. 終末期心衰，心衰不緩解反而心率越來越慢，常提示生命進入了最後階段，基本剩下心臟移植一個選擇。
2. 其他原因包括：甲狀腺功能低下，顱內壓增高，阻塞性黃疸，垂體功能減低等等；需要留個心眼，完善相關檢查。
當然，對於眾多原因，有急有緩，碰到急性心衰合併心動過緩的病人，先要仔細看心電圖有無心梗的改變，不要單盯著慢的心律，然後密切追蹤血鉀和心肌損傷標記物的結果，排查有無高鉀或者心梗的情況，其他原因處理相對可以慢一點。
對於臨床上的矛盾的情況，還有不少，碰到了要多思考，往往坑就在這裡。