文/黃絨 (旅美生物學者)
魚油可降低降低特定高危人群心血管疾病風險？
12月的第三周，美國食品和藥物管理局（FDA）批准擴大使用VASCEPA（乙酸乙酯）作為輔助（二級）療法，用於治療成年人某些種類的心血管和中風疾病。這一消息在心血管醫療產業引發不小震動，一方面這是治療高血脂的他汀類面世多年後，FDA首次批准心血管治療新藥，儘管其用途目前仍只限於輔助，另一方面這是第一種也是目前唯一一種獲得批准的有效活性成分來自天然魚油的心血管藥物。儘管科學家們強調，這是個魚油的衍生物的單分子處方藥，不是魚油本身。但實際上，VASCEPA再次激發了醫學界本已熱烈的爭論：形形色色的魚油保健品到底對預防和治療心血管疾病有沒有作用？
VASCEPA的突破：FDA為何選支持它的有爭議的試驗數據？
VASCEPA是由愛爾蘭藥廠AMARIN生產的，從魚類中的OMEGA-3脂肪酸提煉製成，早在2012年就獲得FDA核准上市，用於降低血管中的甘油三酯濃度。甘油三酯是血液中的一種脂肪，甘油三酯高和低密度脂肪酸高都是高血脂的一種，對人體有隱匿但危險的損害，直接影響就是加速全身動脈硬化，最終引起腦卒中、冠心病、心梗、腎衰等嚴重疾病。
人們常說，血管年輕，人就年輕。中國現有心血管病患病人數高達2.9億，每年死於心血管疾病的人數約為350萬，而且越來越年輕化，在全世界範圍內，它也是人類主要致死疾病之一。傳統上，心血管疾病的危險因素包括年齡、性別、遺傳、吸菸、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、體力活動不足、左心室肥厚等。近年來，新的危險因素及相關指標不斷得到證實和確認，包括血脂、炎症因子等生物學指標及無創動脈硬化指標等。
但是，儘管甘油三酯被認為與動脈硬化相關，VASCEPA也可以降低甘油三酯濃度，並不意味著這種藥就可以用於預防和治療心血管疾病，因為「降低甘油三酯酯便能預防心臟病發作或中風」這種似乎順理成章的假設並沒有得到醫學界證實。事實上，這10年來，AMARIN積極展開這方面的試驗，目的就是證明兩者相關。
根據2018年底AMARIN贊助的一項提交給美國心臟病學會年會的報告（同時發表於《新英格蘭醫學期刊》），共8179人參加了VASCEPA的臨床試驗，這些人患有糖尿病和心臟病，或者是這兩種疾病的高風險族群，正在接受降膽固醇藥史他汀（STATIN）治療中。試驗中，一半受試者每天服用4克Vascepa，另一半人服用礦物油膠囊作為參照。五年後，大約17%服用Vascepa的患者出現了心臟病發作、中風或動脈堵塞之類的症狀需要醫療護理，而另一組服用礦物油膠囊患者的發病率為22%。AMARIN因而認為，鑒於上述結果及受試者服用VASCEPA後均未出現任何其它健康風險，足證藥物相當有效和安全。
儘管一些醫學界人士對VASCEPA的臨床試驗結果表示吃驚，但顯然FDA站在了藥廠一邊。主持上述研究的哈佛醫學院醫學教授Deepak L.Bhatt對此表示歡迎。他說：「FDA批准VASCEPA作為他汀類藥物治療的補充，以降低心血管疾病的風險，這是心血管預防的一個重要里程碑。自從近30年前他汀類藥物問世以來，心血管疾病預防領域首次出現如此重大變化。許多患者將受益於這一歷史性的醫療進步。」
FDA藥物評估和研究中心代謝和內分泌產品部代理副主任John Sharretts則說："FDA認識到，有必要向心血管疾病提供額外的醫學治療。今天的批准將為甘油三酯升高的患者和其他重要危險因素（包括心臟病、中風和糖尿病）提供輔助治療方案，幫助降低他們患心血管疾病的風險。」
當然，最開心的還是AMARIN。目前，VASCEPA一個月份的藥量售價大約為280美元，絕大部分美國醫療保險都將其納入了醫保藥品範圍，去年銷售額已經達到2.3億美元，Amarin在2019年初將銷售隊伍規模擴大了一倍，計劃2020年初將銷售隊伍規模再擴大一倍，達到800人。預計2020年銷售額有望突破30億美元。
汀類藥物達到最大耐受劑量後的輔助療法
儘管取得了突破，但FDA目前仍將VASCEPA定義為輔助療法的藥物，具體說，就是作為最大耐受劑量他汀類藥物的輔助療法，當患者使用他汀類藥物治療後低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平得到控制、但甘油三脂水平依然≥150mg/dL時，或者患者存在心血管疾病或糖尿病、有兩個或更多心血管疾病危險因素時，用於降低心肌梗塞、中風、冠狀動脈血運重建、需要住院治療的不穩定性心絞痛的風險。
據估計，在美國將有數以百萬計的高危患者可以從這種獨一無二的處方療法中獲益，但治療心血管疾病的主力還是他汀類藥物，即3-羥基-3甲基戊二醯輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑製藥。這是目前最有效的降脂藥物，不僅能強效地降低總膽固醇和低密度脂蛋白，而且能一定程度上降低甘油三酯，還能升高高密度脂蛋白，可謂一種全面的調脂藥。
他汀類藥物的作用機制是通過競爭性抑制內源性膽固醇合成限速酶 HMG-CoA 還原酶，阻斷細胞內羥甲戊酸代謝途徑，使細胞內膽固醇合成減少，從而反饋性刺激細胞膜表面低密度脂蛋白受體數量和活性增加，使血清膽固醇清除增加、水平降低。近年來，研究還發現他汀類藥物在降脂以外還有多方面作用，其中包括抑制動脈粥樣硬化與血栓形成、緩解器官移植後的排異反應、治療骨質疏鬆症、抗腫瘤、抗老年痴呆等。
而他汀類藥物的常見不良反應與用藥劑量密切相關，主要需要警惕肌病和肝臟不良反應，其他還有胃腸反應、皮膚潮紅、頭痛等。
出現肌炎及嚴重橫紋肌溶解的病例是比較罕見的，且多發生在合併多種疾病和（或）聯合使用多種藥物的患者。橫紋肌溶解常表現為CK（磷酸激酶）顯著升高（高於正常值上限10倍以上），可能伴有血肌酐升高，且常伴有肌球蛋白尿和肌球蛋白血症，並可引起急性腎衰竭。
肝功能受損的表現為血清谷丙轉氨酶(ALT)及穀草轉氨酶(AST)水平升高，在接受他汀治療的患者中，僅約1%-2%出現肝酶水平較高幅度升高（超過正常值上限3倍），肝酶增高多為一過性，多發生在開始治療或增加劑量的前3個月，一般停藥後肝酶水平即可下降。
正是因為有上述副作用，所以他汀類藥物達到最大耐受劑量後便可能出現危險，這時候也就是VASCEPA可以扮演輔助角色的時候了。
這個魚油與維生素魚油還真不是一回事
儘管有效成分來自魚油，FDA認定為新化學藥品的VASCAPE本質上與市面上那些普通魚油產品，包括膳食補充劑和保健品等有著本質區別。
就在VASCEPA提交相關研究報告的那次美國心臟病學會年會上，同時有一部分研究人員提交的實驗結果顯示，被視為保健食物的維他命Ｄ及魚油中的OMEGA-3脂肪酸，並無法顯著預防癌症或心臟病的作用，另一部分則聲稱，發現服用從魚油中提純的藥物，可有效預防中風、心臟病等心血管疾病。
支持VASCEPA結論的是一項針對藥物Lovaza中不同配方OMEGA-3脂肪酸的研究。研究人員跟蹤調查了近2.6萬人，中位數時長超過5年。結果顯示，服用這種藥物的人心臟病發作幾率比服用無效對照劑的人低28%，患各種心血管疾病的幾率低8%。每周食用魚肉不足1.5份的人在服用這種藥物後，OMEGA-3攝入量增加，從而心臟病發作次數減少。研究未發現中風病例減少。
與此同時，美國波士頓布里翰婦女醫院（BWH）及哈佛醫學院（HMS）的研究人員，針對超過2.5萬名平均年齡50歲以上、沒有癌症、中風或心臟病等病史的多族群美國人展開的臨床試驗顯示了截然相反的結果。
受試者每日被隨機給予維他命Ｄ、Omega-3脂肪酸或安慰劑，5年後，檢測這些營養補充品對疾病的影響。結果，在維他命Ｄ的試驗中有1617人罹癌，其中793人定期服用維他命Ｄ，824人服用安慰劑。另有905人罹患中風、心臟病等心血管疾病或因此死亡，其中396人定期服用維他命Ｄ，409人服用安慰劑。這些數字顯示，維他命Ｄ與降低癌症及心血管疾病的關係甚微。
在Omega-3脂肪酸的試驗組中，則有820名攝取者及797名安慰劑組人士罹癌。有386位每日攝取一公克Omega-3脂肪酸的受試者出現心血管問題，另有419名服用安慰劑人士如此，再度顯示差異甚微。研究指出，未有足夠證據顯示，人們有必要服用這些補充品，但若已攝取，也沒有理由馬上停止，若有意攝取則應先諮詢醫療人員。
歸根到底，醫學界對維他命Ｄ、Omega-3脂肪酸補充劑是否能改善人體內相應物質缺乏存有爭議。通俗的說，儘管增加體內Omega-3脂肪酸對健康有好處，除抗發炎外，也可同時支援神經系統發展及生命周期中每一階段的功能。但吃保健品能不能實現這一目的是個疑問。美國心臟協會建議，一般成年人每周攝取2至3次深海魚，如鮭魚、鮪魚、秋刀魚、鯷魚、鱈魚等就可以獲取足夠的Omega-3脂肪酸。
美國心臟病學會取消魚油降低心血管病與癌症風險的推薦
攝入來自海洋魚類的omega-3脂肪酸來降低心血管疾病和癌症的風險，在相當長的時間裡，可能已成為醫生或者普通人的基本常識。
美國心臟病學會曾經在2002年的時候，向人們推薦攝入omega-3脂肪酸來預防冠心病。不過之後隨著研究數據的刷新，專業觀點也經過了多次修改，目前美國心臟病學會已經取消了該推薦。
2018年，服用魚油作為膳食補充劑來預防心血管疾病和癌症的做法，受到了發表於權威醫學期刊的三項大型研究的巨大挑戰——新證據和新觀點認為，魚油作為膳食補充劑，對於沒有已知心血管疾病的人群，並不能起到預防作用。
但這一觀點，顯然並沒有得到中國，尤其是老人的認同。據不完全統計，每年至少有將近上億美元的魚油產品進入中國。而在美國的許多華人回國常帶的禮物中，魚油也基本排在首位。
國人常說，缺什麼補什麼。但是，人體生物科學相當複雜，往往並不能如此簡單的保健或預防某一類疾病，這可能是保健品廠商和食療推崇者的邏輯鏈中經常忽略的一環。而且，就通過魚油保健而言，也不是適用於所有人的，因為會抑制血小板凝集，故凝血功能不全者（如血友病患者），或服用抗凝血劑、阿斯匹靈等都要忌吃魚油，其他如胃潰瘍患者，以及懷孕第32周後孕婦及對魚類過敏者，食用魚油前都應先徵詢專業醫師建議。
美國心臟病協會在取消魚油在降低心血管與癌症等疾病後，在最新的一項新研究發現，多吃核桃、杏仁、開心果等木本堅果，可能有助降低2型糖尿病患者罹患心血管疾病的風險。日常生活中，多吃這些蔬菜、堅果類食物，符合飲食健康的原則，不過目前尚沒有軟化血管的確切臨床依據。研究還發現，在這些入口的東西之外，長期、持續的運動，卻的的確確是能明顯改善心血管疾病患者的血管功能，甚至還能預防心腦血管疾病。