急性冠狀動脈綜合徵（ACS）在我國的發病率和死亡率呈逐年增加和上升態勢。探其原因，雖然隨著全國範圍內胸痛中心的建設以及冠狀動脈急診介入手術的普及，越來越多的患者可以接受PCI手術治療，及時開通造成心肌缺血的血管。然而，ACS患者的PCI手術治療還存在三大明顯的不足。
1. 我國仍然存在大量ACS患者未能（及時）接受PCI手術治療。
2. 在我國，NSTEMI-ACS的患者都更傾向於保守治療。
3. 依據傳統觀念，急診介入手術還是主張僅處理罪犯病變血管（culprit vessel），但是是否要對非犯罪血管（non-culprit vessel）行血運重建處理，以及是否要在當次手術、住院期間擇期手術、或者近期擇期手術內完成血運重建依然在學界存在很大爭議。非犯罪血管的病變進展仍然給ACS患者帶來了巨大的隱患。
下面我們就具體看看這三點不足之處。
1
我國仍然存在大量未能（及時）接受PCI手術治療的ACS患者
根據CCC-ACS項目的統計結果，我國仍有大約40%~60%的ACS患者未接受PCI手術治療[1]，而未接受手術治療的ACS患者其院內死亡風險是手術治療的4倍[2]。患者未接受手術治療的原因，集中在患者本人或家屬拒絕植入支架，當地醫院沒有開展PCI手術，存在手術禁忌症等[3]。當然，在當今新型冠狀病毒肆虐的疫情新形勢下，也主張就近治療為主，溶栓優先的原則，這些都是患者未進行PCI手術的重要原因。
2
在我國，NSTEMI-ACS的患者都更傾向於保守治療
臨床上，目前不論是醫生還是患者，對於NSTEMI-ACS的患者更偏向於進行保守治療，而這類病人往往合併多支病變、鈣化病變和甚至複雜慢性閉塞性病變。根據美國US ACTION註冊研究結果顯示，STEMI和NSTEMI的兩年心血管事件和死亡的複合終點事件的發生率分別為21.9%和27.9%，兩者統計學差異顯著[4]。而來自於亞洲的EPICOR Asia研究結果則顯示，STEMI和NSTEMI的兩年心血管事件發生率分別為19%和24%，也達到了統計學差異[5]。因此可見，NSTEMI患者的預後要顯著高於STEMI患者，對這部分患者採用保守藥物治療可能是多種因素的結果，但是必須強化藥物治療策略。
3
依據傳統觀念，急診介入手術還是主張僅處理罪犯病變血管
目前，我國大多數中心的治療策略仍然是急診手術處理犯罪血管，之後於住院期間擇期或者出院後1月左右擇期入院再處理其他血管。該策略早期具有較強的循證醫學證據，也得到了多國指南的推薦。然而，很多患者因為在急診手術後自我症狀好轉，很容易會選擇拒絕在住院期間再次手術，或者拒絕再次擇期入院手術。因此，有許多ACS的患者實際存在非犯罪血管的嚴重病變卻得不到合理開通。近年來，國際上針對急診手術是否完全血運重建還是僅處理犯罪血管，有較多爭論。國際上有四項比較大型的RCT研究致力於探討STEMI患者完全血運重建的策略，分別為PRAMI、Culprit、DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute，這四項研究均推薦在急診手術、本次入院期間內或者擇期再入院進行完全的血運重建，其再次介入手術風險要顯著低於僅處理犯罪血管的策略 [6-9]。因此目前，也僅主要主張對於沒有心源性休克的STEMI患者，在本次住院期間完成完全的血運重建，降低患者非犯罪血管未來的介入風險。
我們該如何面對ACS患者現存的這種未滿足的臨床需求（Unmet clinical need）呢？
強化藥物治療，特別是強化降脂！
無論面對以上哪一種治療不足，是未進行PCI手術，還是未治療NSTEMI-ACS，或者是未處理非罪犯血管，降脂治療都是重中之重的應對策略！因為，形成動脈粥樣硬化的重要病理基礎就是膽固醇理論。當血液中LDL水平升高時，產生過量ox-LDL，誘導產生各種細胞因子、炎性介質、生物酶等，最終促使大量泡沫細胞形成。泡沫細胞死亡形成脂池，最終發展為動脈粥樣硬化。因此，兼顧罪犯病變血管和非罪犯病變血管的治療基礎是抗動脈粥樣硬化[10]！
圖1. 動脈粥樣硬化的形成過程
抗動脈粥樣硬化治療包括降脂、抗炎、抗氧化、保護內皮等，其中，降脂治療因為強大的循證證據而普遍被臨床醫生認可。既往的多項流行病學研究發現，LDL-C水平與冠心病（CHD）的發病率密切相關。2016年，發表於JAMA上的一項薈萃分析顯示，LDL-C每降低1.0 mmol/L顯著降低主要血管事件風險23%[11]。在ACS一級、二級預防的相關研究中，為能進一步降低主要冠心病事件，探索LDL-C的獲益臨界值，其中有研究揭示LDL-C水平降至60 mg/dl以下仍可明顯降低主要終點事件[12]。
圖2. 降低LDL-C與不同治療干預之間降低心血管風險的關係（降脂治療相關研究）
圖3. LDL-C水平與心血管事件5年發生率的相關性（一級預防研究、二級預防研究）
與此同時各個指南亦更新了LDL-C靶目標，且強調ACS患者應重視強化降脂治療，並推薦儘早啟動。2019 ESC/EAS血脂異常指南推薦ACS等極高危患者LDL-C目標值應達降幅≥50%，且<1.4 mmol/L（55 mg/dl）。對於ACS患者，最大耐受劑量他汀治療4~6周LDL-C水平仍未達標患者，建議聯用依折麥布；最大耐受劑量他汀和依折麥布治療4~6周LDL-C水平仍未達標患者，建議聯用PCSK9抑制劑(Ⅰ，B）[13]；2019 CCEP中國膽固醇教育計劃專家建議近期ACS等超高危患者要求LDL-C<1.4 mmol/L，對於LDL-C基線值較高的患者可直接啟動他汀類藥物與依折麥布聯合治療；如果使用他汀類藥物聯合依折麥布治療LDL-C仍≥1.4 mmol/L，建議加用PCSK9抑制劑。如果預估他汀類藥物加用依折麥布不能使患者達標，也可直接啟動他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯合治療[14]。表. 2019ESC血脂管理異常指南降脂藥物治療推薦
指南提出更低的LDL-C靶目標，意味著我們需要樹立強化降脂觀念、更為嚴格的管理患者血脂水平。於2019年12月在中國NMPA獲批的阿利西尤單抗在ODYSSEY OUTCOMES研究中顯著降低近期ACS患者心血管事件，降低MACE風險15%；並與全因死亡下降15%相關[15]。阿利西尤單抗等新型降脂藥的出現，或許為我們加強ACS患者院內院外的血脂管理，以改善未滿足臨床需求提供了更有力的武器。
【參考文獻】
1. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Jun;10(6). pii: e004750.
2. Sugiyama T, et al. J Am Heart Assoc2015; 4(3):e001445.
3. Huo Y, et al. Int J Cardiol2015; 183:63-75.
4. Vora AN, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016 Sep;9(5)_513-221
5. Yong Huo, et al. JACC.2015; 65:30
6. N Engl J Med2013;369:1115–1123.
7. J Am Coll Cardiol2015;65:963–972.
8. Lancet2015;386:665–671.
9. N Engl J Med2017;376:1234–1244.
10. Ross R. N Engl J Med. 1999;340(2):115-26.
11. Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. JAMA. 2016,27316(12)1289-97.
12. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Eur Heart J.2017;38(32):2459-2472.
13. Francois Mach, et al. European Heart Journal. 2019;00,1-78.
14. 中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議（2019）【J】.中華內科雜誌,2020,59(1):18-22.
15. Schwartz GG, et al. Am Heart J2014;168:682-689.e1.
專家簡介
張毅 MD, PhD, FACC，FESC留法醫學博士，上海市第十人民醫院心臟中心 副主任醫師；同濟大學副教授、博士研究生導師；中華醫學會心血管病分會創新與轉化學組 全國委員；中華醫學會內科學分會臨床循證醫學學組 全國委員；上海醫學會心血管病分會高血壓學組 副組長；同濟大學臨床流行病學與循證醫學研究所 副所長；中國心血管醫生創新俱樂部 執行委員；上海市拳擊協會 理事。在心血管預防和預警領域已發表SCI文章64篇，其中第一作者或通訊作者SCI論文43篇，總影響因子為143.8分，總被引535次。一篇論文曾獲美國AHA Hypertension雜誌年度最佳臨床型論文獎，單篇被引149次。主持國家自然科學基金青年項目1項，面上項目1項，上海市衛計委優青項目1項。曾獲同濟大學首屆十佳醫務青年；東方心臟病學會東方新星提名獎；上海市衛生系統「新優青」。曾獲上海市醫學科技獎三等獎，中華醫學科技進步二等獎。現任美國心臟病協會委員(FACC)，歐洲心臟病協會委員（FESC），歐洲高血壓協會（ESH）委員，國際高血壓學會（ISH）委員，任Hypertension等雜誌的審稿人。目前申請/獲得國家發明專利15項，實用新型專利10項，軟體著作權證書5項。
（來源：《國際循環》編輯部）
版
權
聲
明
版權屬《國際循環》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明「轉自《國際循環》」