兩「冠」相遇,如何決勝?-專家解讀疫情下冠心病患者的應對策略

國際循環 發佈 2020-02-29T11:51:44+00:00

縱使兩「冠」相遇多險惡,但通過智慧調整管理策略、萬眾同心堅持抗疫,相信勝利可期!專家簡介何兆初教授博士,心血管內科主任醫師廣州醫科大學附屬第一醫院大內科主任中國醫師協會中西醫結合心血管專業委員會委員中國醫師協會高血壓專業委員會第一屆全國委員中國動脈粥樣硬化防治研究會全國委員廣東省

引言

病毒總是欺軟怕硬,包括新型冠狀病毒。目前眾多資料顯示,有慢性基礎疾病如心血管病(CVD)者感染髮展為重症或死亡的風險更高,而冠心病作為主要的CVD之一,在我國大約有1100萬患者。這個龐大的患者群受新冠疫情影響較大,加之自身又屬心血管極高危者,在特殊時期的疾病管理策略該如何進行調整應對,才能打贏這場病毒之戰?本刊特邀廣州醫科大學附屬第一醫院何兆初教授進行詳細解讀。

當冠心病遇上新冠病毒,後果可能很嚴重

1 冠心病等CVD患者是感染新冠病毒的高危人群

作為一種新發傳染病,人群對新冠肺炎普遍易感,而某些人群可能更為高危。中華預防醫學會關於新冠肺炎流行病學特徵的最新認識中指出,老年人和患有心臟病等基礎疾病的人感染病毒的風險可能增加[1]。美國心臟病學學會(ACC)發布的新冠病毒對心臟影響臨床公告中,也明確指出CVD患者是感染新冠病毒的高危人群[2]

目前發表的很多流行病學資料,關於合併症的統計尚未細分CVD類型,故新冠肺炎合併冠心病的患者比例尚不明確。若以心腦血管疾病合併統計,新冠肺炎患者中占比高達40%[2]。若以CVD統計,武漢大學中南醫院報告的138例住院患者中,新冠肺炎合併CVD者占14.5%[3];中國疾病預防控制中心(CDC)發表了包含72 314例病例的大規模流調結果,雖在確認病例中合併CVD者僅占4.5%,但在死亡病例中合併CVD者高達22.7%[4]。相信隨著研究的進一步深入,關於新冠肺炎合併冠心病的數據將更為明晰。但目前可以肯定的是,冠心病是臨床最常見的CVD之一,其患者作為疫情高危人群應給予高度重視。

2 新冠疫情下,冠心病患者「很受傷」

在疫情影響下,冠心病患者受到的衝擊可表現為各個方面,包括對肺炎轉歸、自身心臟基礎疾病、以及正常生活的影響等。

冠心病患者感染新冠肺炎後預後更差

眾多證據顯示,冠心病等CVD患者感染病毒後更易發展為重症,死亡風險更高。JAMA報導,新冠肺炎患者中需收入重症監護病房(ICU)治療的CVD患者人數是不需ICU治療者的2.3倍(25.0% vs. 10.8%,P<0.05,圖1)[3]。上述我國CDC大規模流調結果也顯示,未報告合併症患者的粗病死率約為0.9%,而合併CVD為10.5%,死亡率高出11倍之多[4]。這可能與冠心病等患者免疫功能較低、心血管系統不穩定、病毒感染導致炎症、低氧血症等機制相關。

圖1. 新冠肺炎合併冠心病等CVD患者入住ICU的風險更高

疫情爆發期與冠心病事件高發期相重疊

冬季以及冬春季節交替之際,由於寒冷、氣溫驟變等因素影響,本來就是冠心病高發和就診高峰期。而目前疫情然嚴峻,全國各地均實施了嚴格的人員管控措施,這對冠心病等慢性病以及急性胸痛患者的就診和治療可能造成一定影響。

對疫情的焦慮情緒以及生活方式被打亂等不利於冠心病控制

疫情期間居家隔離可能導致患者出現焦慮、緊張、失眠等情緒波動,不利於高血壓和冠心病的控制,還可能誘發急性心血管事件的發生。此外,平時規律的生活方式被打亂,無法開展適當活動等因素,均不利於冠心病的控制。

疫情之下,

冠心病管理策略如何做到「處變不驚」?

1 建立新的冠心病就診模式:分層管理

患者減少不必要的外出是阻斷傳播途徑、避免被感染的重要措施。目前衛健委要求各醫療機構加強門急診管理,應引導患者錯峰就診、無緊急情況暫不就診,儘量減少患者聚集。

對於冠心病患者,建議根據病情嚴重程度分層管理:

  • 病情穩定的慢性冠心病患者:可延長處方時長,醫院和醫師儘量提供網上或電話問診諮詢服務,指導冠心病患者的用藥調整,減少患者來院就診次數。

  • 病情不穩定的慢性冠心病患者:需加強病情觀察和居家自我管理監測,及時識別病情惡化的危險信號,保持與家庭醫生或主診醫生的聯繫,隨時就診。

  • 急性冠脈綜合徵(ACS)等急危重症患者:仍應按相應的處理措施診治,儘快收治入院。具體可參考新近發表的《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間心血管急危重症患者臨床處理原則的專家共識》[5]

2 推薦開展遠程冠心病教育

冠心病是一種長期慢性疾病,患者日常行為和自我管理能力是影響患者預後的關鍵因素之一,疫期應根據患者需求採取個性化的遠程教育,利用手機或網際網路傳播冠心病自我管理健康教育知識新型冠狀病毒防治的相關資訊。教育患者不信謠、不傳謠,嚴格遵守醫囑,堅持合理藥物治療。

3 堅持常規治療藥物,不要擅自減量或停藥

冠心病患者往往需要服用多種藥物,包括抗心絞痛、調脂、抗栓藥物等,這些均是冠心病的基礎藥物,應長期堅持使用,不能因疫情或不方便就自行減量或停藥。美國ACC公告亦明確建議,應根據患者個體化情況,嚴格使用指南指導的的藥物(如他汀、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林),對心血管病或能提供必要的保護[2]

以抗血小板藥物為例,阿司匹林是冠心病長期二級預防的基石。ATTC薈萃分析證實,阿司匹林二級預防可顯著降低各種心血管事件和死亡風險(圖2)[6]。多國指南一致推薦冠心病患者一旦確診,就應馬上啟動並長期服用阿司匹林;冠心病急性期雙抗治療之後,仍應長期服用阿司匹林。

圖2. 阿司匹林二級預防獲益證據

尤其需強調,阿司匹林應合理規範使用,以發揮最佳效果,同時減輕不良反應。建議阿司匹林二級預防的最佳劑量為75~100 mg/d,腸溶劑型應在餐前至少30 min服用,這樣可儘量減少藥物在胃內停留時間,降低對胃黏膜的刺激。此外,阿司匹林應長期堅持服用,停用可增加心血管事件風險高達40%(圖3)[7]

圖3. 停用阿司匹林的不良後果嚴重

4 積極控制冠心病危險因素,堅持健康的生活方式

冠心病患者居家隔離期間除了遵醫囑按時服藥外,還應重視血壓、血糖自我監測,同時採取健康的生活方式。健康生活方式包括戒菸限酒、規律作息、睡眠充足、放鬆心情、適當進行室內有氧運動、切勿過度勞累,並注意均衡飲食。

總 結

新冠疫情下,冠心病作為高危人群應特別注重感染防控,同時加強對基礎疾病的管理。冠心病就診分層管理、網絡教育、綜合管理等應對策略,有助於患者安全度過特殊時期。在藥物治療方面,慢性冠心病患者應合理規範使用基石藥物(如阿司匹林等),以使心血管獲益最大化。縱使兩「冠」相遇多險惡,但通過智慧調整管理策略、萬眾同心堅持抗疫,相信勝利可期!

何兆初 教授

  • 博士,心血管內科主任醫師

  • 廣州醫科大學附屬第一醫院大內科主任

  • 中國醫師協會中西醫結合心血管專業委員會委員

  • 中國醫師協會高血壓專業委員會第一屆全國委員

  • 中國動脈粥樣硬化防治研究會全國委員

  • 廣東省心血管用藥專家委員會副主任委員

  • 廣東省醫師協會高血壓專業分會副主任委員

  • 廣東省醫師協會內科專業分會副主任委員

  • 廣東省醫學會心血管專業委員會高血壓學組副組長

  • 廣東省中西醫結合心血管專業委員會副主任委員

  • 廣東省醫學會內科學分會常務委員

  • 廣州市醫學會心血管專業委員會副主任委員

參考文獻:

1. 中華流行病學雜誌. 2020; 41(2): 139-144.

2. Susan Jeffrey. ACC Guidance on Cardiac Implications of Coronavirus. February 13, 2020.

3. Huang C, et al. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5.

4. 中華流行病學雜誌. 2020; 41(2): 145-151.

5. 中華心血管病雜誌. 2020; 48(00): E001-E001.

6. Lancet. 2009; 373(9678): 1849-1860.

7. Thromb Haemost. 2013; 110: 1298-1304.

(來源:《國際循環》編輯部)

版權屬《國際循環》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明「轉自《國際循環》」

關鍵字: