原創：郭承醫生
審核：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 王海彬教授
文章所屬：王海彬教授團隊，轉發請標明出處。
靜脈血栓栓塞症（VTE）是骨科大手術（主要包括髖、膝關節置換和髖部骨折手術）術後發生率較高的併發症，研究表明未經任何預防的情況下，發生率可高達 20-60%，也是患者圍手術期死亡及醫院內非預期死亡的重要因素之一。因此，對骨科大手術患者早期施以血栓危險因素評估，採取針對性的預防血栓措施，不僅可以降低VTE的發生率、死亡率，而且可以減輕患者痛苦，加速康復。
VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（DVT）和肺動脈血栓栓塞症（PTE），兩者相互關聯，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。DVT形成後，一旦靜脈血栓脫落，可隨血流進入並堵塞肺動脈，引起PTE的臨床表現，可致人快速死亡，因此被譽為"隱形殺手"。故早期進行血栓風險因素評估及預防尤為重要。
一、血栓風險因素評估
主要包括：Caprini血栓風險因素評估（表1），Autar評分，Padua評分等。Caprini風險評估的VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，每分項評分可累加；根據Caprini評分（表2）情況分為低危、中危、高危和極高危四個等級。
註：Caprini血栓風險因素評估表是臨床經驗與研究數據的結合，綜合了循證醫學、專家共識，並考慮到邏輯、情感與臨床經驗的因素，是一個有效且簡單可行、經濟實用的VTE風險預測工具，臨床應用較為廣泛。
註：①評估時機：高風險人群入院24 h內，手術後患者即時完成；≥15分者根據活動內容的改變及時評估，（至少每3日1次）；<14分者每周評估1次。
②評估方案：≤10分為低危，進行基礎預防；11~14分為中危，進行基礎預防+物理預防；≥15分為高危，進行基礎預防+物理預防+藥物預防。
2、 下肢DVT的症狀和體徵
那麼下肢DVT最常見的症狀是什麼呢？ 下肢突然腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大症狀。但在臨床工作中，下肢DVT多數並無症狀，有症狀的DVT只是冰山一角。所以，診斷DVT中最重要的是病史，而不是症狀，所謂病史就是有無損傷、血流減慢相關的因素，如外傷、手術、長途旅行、長時間坐臥、制動等，有無VTE 家族遺傳史，既往是否得過VTE。
在查體中可見一側下肢變粗，皮膚紋理變光滑和發亮，可以有顏色和溫度的變化（圖1），可見皮膚淺靜脈擴張。有時候沿血管走行可以觸及有壓痛的索條。足部背屈可以引發小腿疼痛（Homan's征，見圖2），壓迫小腿後方疼痛（Pratt's 征），但兩者敏感性和特異性不強。嚴重DVT可以出現股青腫，容易發生靜脈性肢體壞疽。
三、下肢DVT的輔助檢查方法
多種手段相結合可以早期、快速、精準診斷下肢DVT。
1．雙下肢血管彩超：
靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法。血管超聲不但大血管內血栓不會放過，肌間靜脈血栓都能探及。結合病史、查體和D-二聚體檢測，如果血管內超聲陽性，則可以診斷DVT。
2．血漿D-二聚體測定：
反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標誌物，對診斷急性DVT的靈敏度較高。需要說明的是，對於血栓風險因素評估（Caprini評分、Autar評分）中度和低度DVT可能性患者，也就是臨床上不太肯定的患者，先檢測D-二聚體，如果D-二聚體不升高，可以基本排除DVT。臨床高度可能患者，D-二聚體不一定非要檢測，可以直接進行下肢血管超聲檢查。高危患者即便D-二聚體陰性，也不能輕易排除DVT。D-二聚體升高不能直接診斷DVT，必須結合臨床病史、症狀體徵和血管超聲結果才能診斷。
3．靜脈造影：
是DVT診斷的"金標準"；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應立即進行。
四、預防全髖及全膝關節置換術DVT形成的具體方案
包括：基本、物理、藥物三種預防措施。
（一）基本預防措施
1．手術操作規範，減少靜脈內膜損傷。
2．正確使用止血帶。
3．術後抬高患肢，促進靜脈回流。
4．注重預防靜脈血栓知識宣教，指導早期下床康復鍛鍊。
5．圍手術期適度補液，避免血液濃縮。
（2） 物理預防措施
1. 足底靜脈泵
2. 間歇充氣加壓裝置
3. 梯度壓力彈力襪
利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術後下肢DVT形成的風險，且不增加肺栓塞事件的發生率。DVT風險分度中、高危患者，不建議單獨使用，推薦與藥物預防聯合應用（表2）。
（三）藥物預防措施
由於髖膝關節置換術後的患者是DVT發生的極高危人群，所以應充分權衡患者的血栓風險和出血風險利弊，合理選擇抗凝藥物。以下為藥物預防的具體方案：
1． 低分子肝素 每日2次，間隔12小時，皮下注射；術後12 h以後（硬膜外腔導管拔除後4 h可應用依諾肝素）開始應用，可依據患者的體重範圍調整劑量。
2．磺達肝癸鈉 每日1次，2.5mg，皮下注射；術後6~24 h（硬膜外腔導管拔除後4 h）開始應用。
3．阿哌沙班 每日2次，2.5 mg, ,口服；術後12~24 h（硬膜外腔導管拔除後5 h）給藥。
4．利伐沙班 每日1次，10 mg,，口服；術後6~10 h（硬膜外腔導管拔除後6 h）開始使用。
有高出血風險的全髖或全膝關節置換患者，推薦採用物理預防，不推薦藥物預防；當高出血風險下降時再採用與藥物聯合預防。
骨科大手術後凝血過程持續激活可達4周，術後DVT形成的危險性可持續3個月。對施行全膝關節置換術及髖部骨折手術的患者，藥物預防時間最少10~14天，全髖關節置換術後患者建議延長至35天。
總之，對於預行全髖或全膝關節置換術的患者，術前進行血栓風險因素評估，術後進行基本、物理、藥物三種預防措施相結合，可減少下肢DVT的發生，加速患者的康復。
參考資料：
1.《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南（2016版）》
2.《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識》（《中華骨與關節外科雜誌》2019年2月 第12卷 第2期）