編者按：對付新冠疫情，居家隔離是相對安全和有效的措施。但對於糖尿病患者來說，要防的絕不僅僅是病毒，還有各種合併症和併發症，心力衰竭（心衰）就是一個常見且亟待改善的臨床問題。糖尿病患者面臨的心衰挑戰，使其住院、心血管事件、死亡風險均顯著增高。糖尿病患者預防和延緩心衰的發生髮展不容忽視。近年來，相關指南和循證有哪些新進展？本刊特邀首都醫科大學附屬北京朝陽醫院王廣教授進行詳細介紹。
王廣 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
糖尿病患者易發生心衰，兩者常合併存在
糖尿病與心衰常同時存在，彼此相互增加發生風險。2型糖尿病（T2DM）患者約10%~30%合併心衰[1]，心衰患者糖尿病的患病率為10%~47%[2]。糖尿病是心衰發生的獨立危險因素，糖尿病患者心衰患病率是普通人群的4倍[2]。糖尿病合併心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高[2]。
因此，糖尿病患者在控糖同時，還應高度重視預防和延緩心衰的發生髮展，而不同降糖藥物對心衰的作用存在差異，臨床醫師應優選指南推薦、有心衰獲益充分證據的藥物治療。
糖尿病合併心衰的降糖治療：指南推薦優先選它！
最新權威指南一致推薦，SGLT2抑制劑是糖尿病合併心衰患者的優選降糖藥物。
2020美國ADA《糖尿病醫學診療標準》：
對於合併心衰患者，主要是指射血分數降低心衰（HFrEF）患者（LVEF<40%），推薦優先聯合有降低心衰風險證據的SGLT2抑制劑（如卡格列凈）[3]。
2019歐洲ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》：
糖尿病合併心衰的一線降糖藥包括SGLT2抑制劑，SGLT2抑制劑（卡格列凈、恩格列凈或達格列凈）可減少糖尿病患者心衰住院風險，推薦用於合併心衰患者（I類推薦，A級證據）[4]。
2018《中國心力衰竭診斷和治療指南》：
SGLT2抑制劑（卡格列凈或恩格列凈）能夠降低具有心血管高危風險T2DM患者的死亡率和心衰住院率[2]。
無論預防還是延緩心衰，
卡格列凈在T2DM人群中循證支持最充分
卡格列凈具有明確的心衰獲益，不僅表現在治療延緩心衰進展上，也同樣適用於心衰發生的預防。這主要是基於其心血管結局研究-CANVAS，其結果顯示[5]：
總體T2DM人群（CVD一級和二級預防人群）：
卡格列凈顯著降低心衰住院或心血管死亡風險22%，降低單獨心衰住院風險33%（圖1）；
T2DM合併心衰人群（占總研究人群13.9%）：
卡格列凈顯著降低心衰住院或心血管死亡風險39%，降低單獨心衰住院風險49%（圖2）。
圖1. CANVAS研究：卡格列凈具有心衰預防獲益
圖2. CANVAS研究：卡格列凈具有心衰治療獲益
CANVAS事後分析顯示，卡格列凈心衰獲益在HFrEF與HFpEF人群顯示一致性[6]。
腎臟結局研究CREDENCE研究再次印證了卡格列凈在T2DM合併CKD患者的心衰獲益，證實其顯著降低T2DM伴慢性腎臟病（CKD）患者心衰住院風險39%[7]。該結果進一步支持，卡格列凈在廣泛T2DM患者中具有心衰獲益。
結語
對糖尿病患者來說，心衰是個大問題。兩者如難兄難弟，常相伴發生，且糖尿病本身亦可增加心衰風險。因此，糖尿病患者需高度重視預防和延緩心衰的發生髮展。SGLT2抑制劑是指南一致推薦糖尿病合併心衰患者的優選降糖藥物，其中卡格列凈循證醫學證據充分，無論對已合併心衰或總體糖尿病人群均可顯著降低心衰住院及心血管死亡風險，為廣泛T2DM患者帶來明確心衰獲益。
參考文獻：
1. Seferović PM, et al. Eur J Heart Fail. 2018; 20(5): 853-872.
2. 中華醫學會心血管病學分會. 臨床心血管病雜誌. 2018; 34(5): 421-434.
3. ADA. Diabetes Care. 2020; 43(suppl 1): s1-s212.
4. Cosentino F, et al. Eur Heart J. 2020; 41(2):255-323.
5. Rådholm K, et al. Circulation. 2018; 138(5): 458-468.
6. Figtree GA, et al. Circulation. 2019; 139(22): 2591-2593.
7. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
（來源：《國際循環》編輯部）
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