作為醫者正確診斷疾病固然重要，但這還不夠，必須找出患者主要症狀背後發生的機制，再結合藥物的作用機制，選擇合適的藥物，才能取得好的治療效果，而不只是單單根據藥物說明書用藥。
來源：微信公眾號——王伯軍大夫談消化
作者：王伯軍 寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師
同一個症狀在不同疾病中發生機制不同；即使是同一個疾病，在不同人中發生機制又不同，這就是西醫的「辨證論治」，辨病又辨證，個體化治療。我認為，病人來看病醫生單單作出正確診斷是不夠的，最好能找出其主要症狀發生機制，再結合藥物作用原理來選擇藥物，才能取得好的治療效果！
比如：早飽
早飽，就是吃一點就飽，這是一種十分常見的症狀，常見於各種慢性胃病，尤其常見於功能性消化不良，另外在肝、膽、胰疾病以及一些全身性疾病如糖尿病胃輕癱也可有此表現。
早飽的原因很多，但在不同疾病中其主要原因又有所不同，如：
•肝膽胰疾病及全身性疾病引起的早飽主要是消化酶分泌不足，還有胃動力減慢；
•在糖尿病胃輕癱中主要是胃動力障礙；
•萎縮性胃炎，主要是胃酸、胃蛋白酶分泌不足；
•慢性胃炎，主要與胃動力不足有關；
•功能性消化不良，與上述幾條都有關係，但主要是胃底舒張功能下降、內臟敏感性增高、飽腹閾值下降、心理因素。
以上說明同一症狀在不同疾病中發生機制不同；但即使同一種症狀同一種疾病在不同人中發生的機制側重點又不一樣，這要具體分析每個患者的情況而定。
當然發生機制不同，選擇的治療藥物也不同。
又比如：噯氣
噯氣，是一種十分常見的症狀，少量噯氣屬正常現象，頻繁噯氣就屬於病理狀態了。噯氣常見於各種胃病，尤其是功能性消化不良，但即使是在功能性消化不良中，不同情形下，噯氣的發生機制也不一樣，當然治療方法也不同。
1、患者上腹脹悶、噯氣，噯氣後上腹脹悶好轉。
1）被動噯氣
患者進食過快、進食產氣食物過多（如紅薯、紅豆、土豆、芋頭、蘿蔔、南瓜、板栗等），使胃腸內氣體過多而發生脹悶，氣體被動溢出。
囑：患者改變飲食方式，少進食產氣食物，助消化藥物為主。
2）主動噯氣
因胃動力障礙，氣體在胃內結聚而脹悶，患者通過主動噯氣後能部分緩解上腹脹悶。
宜以胃動力藥物為主。
3）主動噯氣
內臟敏感性增高導致上腹脹悶，患者試圖通過主動噯氣以緩解上腹脹悶，噯氣後上腹脹悶短暫好轉，但馬上又脹悶，而上際上患者胃內氣體並無增多。
宜以降低內臟敏感性為主。
2、頻繁噯氣，但上腹脹悶無或不明顯。
患者噯氣說來就來，說停就停，具有發作性，場景性。這其實不是功能性消化不良，應診斷另一種胃腸功能性疾病——「吞氣症」，主要原因是患者緊張焦慮之故。
宜以鎮靜抗焦慮治療為主。
以上情況在患者中可混合存在，而且在不同患者中側重點又不一樣，使病情更加複雜化。
要獲得好的治療效果，醫者必須詳細分析患者的症狀，結合必要的輔助檢查作出正確診斷，但這還不夠，針對患者的主要症狀必須找出其背後的發生機制，再結合藥物的作用機制用藥，才能獲得較好的治療效果。
因此，患者症狀發生機制與藥物作用機制兩者吻合很重要，不是單單根據藥物說明書用藥，如果這樣的話，只能成就一個普通醫生，醫技很難達到高超。
但是現在的臨床上合理用藥的評價且不是這樣的，只根據藥物說明書的適應證來評判醫生用藥是否合理，這極大的限制了醫生的用藥。
比如：
1. 硝苯地平片（心痛定片）
其說明書功能主治：各種類型的高血壓及心絞痛。
硝苯地平是鈣離子拮抗劑，非選擇性，對全身平滑肌都有擴張作用，血管、輸尿管、胃腸道平滑肌都有擴張作用，由於半衰期短，用於高血壓患者時血壓波動很大，又長期用藥可致心臟猝死，普通片劑已被臨床淘汰。
但由於其鈣離子拮抗作用，可解痙止痛，而對血壓正常者的血壓影響不大，可用於泌尿科、肝膽外科、消化科的治療，如輸尿管結石或膽道結石嵌頓時疼痛（輸尿管、膽道解痙）、慢性腹瀉（減緩腸道蠕動，減少腸液分泌）、腸易激綜合徵患者進食後即腹瀉（拮抗胃結腸反射）等等。
2. 多塞平片
其適應症：用於治療抑鬱症及焦慮性神經症，開始一片（25mg）每日2～3次，以後逐漸加大劑量至每日4～10片，最高量一日不超過12片。
治療抑鬱症焦慮症，多塞平需要大劑量使用才會有效，而大劑量使用副作用比較大，多塞平是一個老藥，而現在這方面治療的新藥較多，多塞平已很少使用。
但多塞平屬於三環類抗抑鬱藥，目前認為三環類抗抑鬱藥都有降低內臟敏感性的作用，小劑量多塞平（1/8片，每日2～3次）就有降低內臟敏感性的效果，我早在1996年就開始用小劑量多塞平治療功能性胃腸疾病，效果很好，那時候根本還沒有「內臟敏感性增高」這一概念。
還有二甲雙呱（降血糖藥）治療多囊卵巢綜合症不孕症，螺內酯（利尿藥）治療痤瘡，度洛西汀（治療抑鬱症藥）治療糖尿病周圍神經病變性疼痛，阿司匹林（抑制血小板聚集藥）預防子癇前期……等等，這就是超藥物說明書用藥，這種例子舉不勝舉，因為醫學是一名實踐科學，很多經驗來之於臨床實踐，而藥物說明書在藥物上市時就制定，以後很難更改。
參見：廣東省藥學會印發了《超藥品說明書用藥目錄（2017年版）》
當然，超藥物說明書用藥作為醫者有其風險，因為一旦發生醫療糾紛，法院只會根據藥物說明書判決，因此醫生必須事先詳細研究藥物作用機制、副作用、患者症狀發生機制，根據利大於弊的原則，從小劑量開始使用，並嚴密觀察患者的病情變化，逐步摸索積累經驗，必要時要告知患者，尤其是副作用大的藥物必須事先讓患者知情！
目前臨床合理用藥的評價只根據藥物說明書的適應徵來評判，限制了醫生臨床實踐，對醫生技術提高和醫學發展是不利的。但話要說回來，在目前藥物濫用的情形下，要控制住濫用藥物也只能這樣吧，這叫「亂世用重典」，但臨床藥師在評判不合理用藥時應該與臨床醫師多多溝通，或許能減少一些這方面的不足。