過敏性休克搶救八步驟

一枚心內科醫生 發佈 2020-03-08T16:10:33+00:00

而過敏性休克,往往沒有那麼「光輝」的背景,患者往往是病情非常平穩的病人,很多時候甚至是在家中發病,在路上發病,沒有相關病史,甚至發病前幾分鐘,還是「好人一個」很快,病人就會出現嚴重的休克反應,血壓下降,呼吸困難,全身皮疹,甚至隨時可能心跳停止而死亡。

有些「特立獨行」的休克類型



休克是臨床常見的危重疾病,一般說來,常見的感染性休克,失血性休克等情況,多數都有相關的嚴重疾病,比如重症肺炎,外科和內科的各種大出血等等。

而過敏性休克,往往沒有那麼「光輝」的背景,患者往往是病情非常平穩的病人,很多時候甚至是在家中發病,在路上發病,沒有相關病史,甚至發病前幾分鐘,還是「好人一個」很快,病人就會出現嚴重的休克反應,血壓下降,呼吸困難,全身皮疹,甚至隨時可能心跳停止而死亡。由此,我們必須增加對這種疾病的警惕性,提高搶救成功率。

相對特異的發病機理

既然叫過敏性休克,就包含兩個方面,過敏和休克,簡單說,就是已經致敏的機體接觸相應的過敏物質後,此時,體內的肥大細胞和嗜鹼細胞迅速釋放大量的組織胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質,導致出現了全身血管擴張和通透性增加,血漿外滲,從而導致有效循環血量下降,前半部分是過敏,後面就是休克。

由此,我們可以想像一下患者的病理表現,由於血管擴張、通透性增加、血漿外滲、可以出現急性的肺部淤血、喉頭水腫(這是最重要的死亡原因),同時,可以伴有內臟充血、肺間質水腫和出血。臨床上,同樣也是兩方面情況,過敏和休克。

可以包括兩部分,一個是在休克出現同時或者休克出現之前,有一些過敏相關症狀,比如皮膚粘膜的潮紅,瘙癢,呼吸道梗阻,包括喉頭堵塞感,胸悶,氣急,此時是過敏表現,一旦出現血壓迅速下降,就會表現為循環衰竭,意識障礙,抽搐等情況,自然就是休克了。

如何搶救



治療上如前所述,很多時候,病人一般情況尚可,有時候是在輸液治療,甚至有時候是在家口服藥物、食物,或者在街上接觸到過敏物質,突然發病,馬上出現前述的改變,並且迅速出現休克等表現,或者出現嚴重呼吸困難,幾分鐘就可以出現生命危險。所以,這是典型的臨床急症,必須刻不容緩的進行處理。處理方法包括如下方面

01 一般處理

立刻脫離或停止進入可疑過敏物質,如果是在家或者路上來的,自不必說,已經自然脫離,讓患者立刻停止可疑物質攝入,立刻開通靜脈通路。如果是正在輸液病人,立刻停止所有的輸液藥物,改用生理鹽水維持通路,同時,吸氧、心電監護、監測血壓變化。

02 補充血容量

正如前述,血漿外滲,自然有效循環血量減少,出現休克。所以,如果已經有血壓下降,心率加快,必須馬上補充血容量,可以迅速靜脈輸液 250~500 毫升,觀察血壓心率變化。當然,如果已經有心衰的患者,快速輸液要小心。

03 特效藥物,腎上腺素

使用 0.1% 的腎上腺素 0.3~0.5 毫升,肌肉注射,必要時 15 分鐘至半小時可以重複使用。因為腎上腺素的α受體興奮作用,可以使外周的小血管收縮,從而恢復血管的張力和有效血容量,可以說是對因治療,效果理想,還可以興奮β受體,緩解支氣管痙攣,阻擋前述的肥大細胞和嗜鹼細胞的介質釋放。可以說雙管齊下,完美的控制了過敏性休克的發病機理,從而可以達到立竿見影的效果,是過敏性休克的決定性治療藥物。

04 糖皮質激素

常用的是地塞米松和氫化可的松等,對速發反應效果不佳。但是,可以阻止遲發過敏反應發生。一般用量為 5~10 毫克地塞米松,80~120 毫克甲強龍或者 200~400 毫克氫化可的松等,選擇一種或兩種即可。

05 酌情使用升血壓藥物

一般來說,經過前面的補液、腎上腺素、激素,基本病人的血壓會逐步恢復到正常,如果持續不升,可以使用小劑量多巴胺,甚至是去甲腎上腺素等。

06 抗過敏藥物

包括組織胺受體拮抗劑,如異丙嗪 25~50 毫克肌肉注射。但是說實話,真正過敏性休克時,這個並不是首要治療。

07 病情危重怎麼辦?

如果患者出現了嚴重的呼吸困難,喉頭水腫明顯,此時,會出現明顯的氣促,呼吸頻率明顯加快。此時,除了上述治療以外,可以頸部聽診、肺部聽診,如果聽到明確的干鳴音,呼吸頻率明顯加快,就要隨時做好開放氣道的準備,包括準備好氣管插管和切開器材等等,也有文獻報導可以使用局部激素比如地塞米松霧化吸入,但是效果並不可靠。

08 最危險情況出現了

如果開始時候明顯呼吸困難,進行性加重,突然呼吸減慢,患者神志迅速不清或者淡漠,此時聽診呼吸音減弱或者消失,那麼,患者氣道已經嚴重堵塞。此時,必須馬上開放氣道,因為喉頭水腫,氣管插管往往難以成功,做氣管切開和環甲膜穿刺準備吧。

總結

總之與其他休克相比,過敏性休克的風險性非常高,病情進展迅速,隨時可能出現喉頭水腫,導致呼吸衰竭而死亡,並且,由於缺乏類似於重症感染,大出血等前驅病情,患者往往從相對平穩狀態,迅速進展到隨時可能死亡的狀態,病人家屬接受程度較差。

所以,一定不能掉以輕心,立刻進行刻不容緩的搶救。藥物方面,平時建議進行相關的練習,保證使用腎上腺素準確和快速,還需要特別關注患者呼吸情況,避免出現急性氣道梗阻,窒息的情況發生,如果病情進展迅速,及時進行氣管插管和氣管切開處置。

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國內過敏休克搶救,存在三大用藥錯誤!

藥物引起的嚴重過敏反應是一個急性的和不可預知的藥源性疾病。凡使用藥物的患者均可發生,分布於醫院各個臨床科室。國外嚴重過敏反應的病死率小於 0.001%,而國內的病死率遠高於此。作者通過對檢索分析過敏性休克引起的死亡病例發現:國內在嚴重過敏反應搶救中,存在著三大用藥錯誤。

錯誤一:腎上腺素皮下注射

患者,女,52 歲。2015 年 2 月 27 日,因轉氨酶升高,遵醫囑予以異甘草酸鎂 150 mg+10% 葡萄糖注射液 500 ml,靜滴。輸液約 2 分鐘時,患者出現嘴唇發紺、嘆息樣呼吸、四肢發冷,頸動脈搏動不能捫及。立即停藥,胸外心臟按壓、吸痰、吸氧,乳酸鈉林格注射液 500 ml,靜滴;腎上腺素 1 mg,皮下注射。最終搶救無效死亡。

用藥分析:

1、腎上腺素為治療嚴重過敏反應的首選藥物,沒有絕對禁忌症,對老年患者和既往有心血管疾病的患者,利大於弊。

2、腎上腺素肌內注射吸收較快,皮下注射吸收較慢。嚴重過敏反應搶救時,腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。國外皮下注射法早已壽終正寢,希望國內再也見不到這一用法。

3、腎上腺素用法用量:嚴重過敏反應一經確診,即刻肌肉注射 0.1% 腎上腺素注射液(1:1000),劑量按 0.01 mg/kg 計算,成人最大劑量為 0.5 ml(0.5 mg)。腎上腺素可以重複應用,但是要至少間隔 5 分鐘。當需要反覆肌注腎上腺素的患者,應該給予腎上腺素靜脈注射。

錯誤二:把糖皮質激素作為首選藥

患者,女,84 歲,診斷為「慢性胃炎,肺部感染」。入院後給予抑酸護胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補液支持等綜合治療。2009 年 12 月 21 日,靜脈滴注低分子右旋糖酐胺基酸注射液 500 ml。在輸液 1 分鐘左右,患者突發胸悶、氣急,顏面紫紺,呼吸困難,血壓測不到。立即停藥,予氣管插管,吸痰,呼吸機輔助通氣,同時強心、升壓,心臟按壓,靜脈注射地塞米松 15 mg 抗過敏治療,數分鐘後死亡。

用藥分析:

1、嚴重過敏反應是一嚴重的系統性反應,累及呼吸和或循環系統,表現相應的症狀和體徵,如喉鳴、喘息或低血壓。快速治療是發作期治療非常關鍵的因素。

2、嚴重過敏反應治療的首選藥物是腎上腺素,激素及其他藥物均為輔助治療。激素起效慢,也尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用於靜脈途徑。國內臨床研究證明,甲潑尼龍與地塞米松相比,臨床見效快,表現的不良反應較小。

錯誤三:靜注或滴注 10% 葡萄糖酸鈣注射液

患者,女,48 歲。因胸片示支氣管炎症,給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉 3 g+0.9% 氯化鈉注射液 250 ml,靜脈滴注。輸液約 10 分鐘,患者出現呼吸困難、口唇發紺,血壓未測及,脈搏消失,意識喪失等。立即停藥,給予吸氧,腎上腺素 1.5 mg 肌內注射,地塞米松 10 mg 緩慢靜脈注射和 10% 葡萄糖酸鈣加入 5% 葡萄糖注射液 250 ml 靜脈滴注。最後經搶救無效死亡。

用藥分析:

1、腎上腺素 1.5 mg 肌內注射,劑量過大。如果應用過量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常;也可能出現短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等症狀。即使在心肺復甦中,由於大劑量腎上腺素不利於長期生存,也不再被推薦。

2、國內外指南均未推薦 10% 葡糖糖注射液用於嚴重過敏反應和心肺復甦的搶救。回顧性和前瞻性研究均表明,心搏驟停患者應用鈣劑治療是無效的,補鈣過多導致的高血鈣可能對機體有害。只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時,鈣劑治療才有效,其它情況均不用鈣劑治療。

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