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血脂異常俗稱高脂血症——
補充——更全面的血脂分類
第一亞類 羥甲基戊二醯輔酶A還原酶抑制劑
(他汀類)——降低LDL-ch作用最強。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
競爭性抑制羥甲基戊二醯輔酶A還原酶(HMG-CoA還原酶),降低血總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和載脂蛋白(Apo)B,也降低三醯甘油(TG),輕度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。
還具有:
(1)對抗應激。
(2)減少心血管內皮過氧化。
(3)穩定或縮小動脈粥樣硬化的脂質斑塊。
(4)減少腦卒中和心血管事件。
(5)抑制血小板聚集。
(6)降低血清胰島素,改善胰島素抵抗。
——尚可用於動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合徵、心腦血管不良事件及腦卒中的預防。
【兩個細節】
1、具有廣泛的首關效應,生物利用度不高。
2、「6規則」----在標準劑量的基礎上,劑量增加1倍,LDL-ch降幅平均僅增加6%,但不良反應增加。
(二)典型不良反應
肌毒性——肌痛、肌病、橫紋肌溶解症;
肝毒性——肝臟轉氨酶AST及ALT升高。
胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合徵、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解症。
(三)禁忌證
(1)膽汁鬱積和活動性肝病、肝臟轉氨酶AST及ALT持續升高者。
(2)妊娠期。
(四)藥物相互作用
1、與紅黴素類、酮康唑、環孢素增加他汀類藥的代謝,使血藥濃度升高,肌毒性風險增加。
2、與煙酸、吉非貝齊或貝特類合用,可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發生率增加。
二、用藥監護
(一)嚴格遴選適應證——四類人群:
(1)確診動脈粥樣硬化性心血管病患者。
(2)原發性LDL-ch≥4.9 mmol/L。
(3)40~75歲、LDL-ch1.8~4.9 mmol/L的糖尿病患者。
(4)10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥7.5%者。
(二)定期監測血脂和安全指標
肌:肌磷酸激酶(CK)大於正常值10倍以上
肝:(AST及ALT)大於正常值3倍以上
——停藥。
(三)聯合用藥時宜慎重——監測ALT、AST和CK。
(四)掌握適宜的服藥時間
提倡晚間服用——肝臟合成脂肪峰期多在夜間。
(五)注意肝酶代謝的差異
普伐他汀——適用於肝、腎功能不全者。
三、主要藥品
辛伐他汀
阿托伐他汀
氟伐他汀——18歲以下不推薦使用。
瑞舒伐他汀
第二亞類 貝丁酸類藥
吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環丙貝特。
降低TG——首選。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
側重於TG,平均可使TG降低20~50%。而對TC僅降低6~15%,並升高HDL-ch。
適應證——高TG血症或以高TG高為主的混合型高脂血症。
(二)典型不良反應
1、主要——胃腸道反應。
2、肌痛、肌病
3、肝臟轉氨酶AST及ALT升高
4、膽石症、膽囊炎
5、史蒂文斯-約翰綜合徵、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解症。
(三)禁忌證
(1)嚴重肝、腎功能不全。
(2)膽石症及有膽囊疾病史者(可引起膽結石)。
(3)妊娠及哺乳期。
(四)藥物相互作用
1、與他汀類、煙酸以及其他同類藥合用,可增加橫紋肌溶解症危險。尤其禁止吉非貝齊聯合他汀治療。
2、增強香豆素類抗凝血藥的療效,合用時應減少抗凝血藥劑量。
3、經腎排泄,與免疫抑制劑(環孢素)等具腎毒性的藥物合用時,可致腎功能不全。
二、用藥監護
(一)監測用藥的安全性
——監測:肝酶AST及ALT;CK。
(二)高三醯甘油血症的治療原則——重要!
(1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。
(2)2~3個月後,若TG≥2.26mmol/L——啟動藥物治療。
(3)LDL-ch未達標者——首選他汀類;已達標者——低HDL-ch成為次級治療目標——首選貝丁酸類藥、煙酸或ω-3不飽和脂肪酸。
(4)伴糖尿病者——非諾貝特單藥,或聯合他汀。
(5)需要聯合時——首選非諾貝特。
三、主要藥品
非諾貝特
【適應證】高膽固醇血症(Ⅱa型),內源性高三醯甘油血症,單純型(Ⅳ)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。
【注意事項】當AST及ALT升高至正常值3倍以上,應停用。
第三亞類 煙酸類
屬於B族維生素。
當用量超過作為維生素作用的劑量時——降脂。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1、煙酸
①為脂肪組織細胞內酯酶系統的強抑制劑,減少游離脂肪酸向肝內轉移,而使極低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成減少;
②抑制肝內合成含載脂蛋白B的脂蛋白。
③增加VLDL-ch的清除率——降三醯甘油(TG)。
「較為全效」 :
①升高HDL-ch——最強!
②降低載脂蛋白LP(a)——唯一!
③降低TC、TG及LDL-ch。
【適應證】
(1)高脂血症輔助治療(除Ⅰ型外)。
(2)煙酸缺乏症——糙皮病,等。也可用於血管擴張。
(3)接受腸道外營養,或因營養不良引起的體重驟減,妊娠期、哺乳期的婦女以及長期服用異煙肼者——煙酸缺乏。
2、阿昔莫司——煙酸衍生物。
作用時間較長。
可改善2型糖尿病患者血脂紊亂。
(二)典型不良反應
1、強烈的擴張血管——發熱、瘙癢、皮膚乾燥、面部潮紅、外周水腫;
2、少見——肌毒性:肌痛、肌病;
3、心血管毒性——心動過速、心房顫動、心悸、體位性低血壓。
4、大劑量——肝毒性:AST及ALT升高。
(三)禁忌證
嚴重肝功能損害、活動性消化性潰瘍、動脈出血、兒童、妊娠及哺乳期。
(四)藥物相互作用
(1)與抗高血壓藥合用——體位性低血壓。
(2)與他汀類藥合用——橫紋肌溶解危險。
(3)與異煙肼合用——煙酸缺乏。
二、用藥監護
(一)控制煙酸所致的皮膚反應
強烈的擴張血管作用——瘙癢、皮膚乾燥、面部潮紅。
緩解——應用小劑量緩釋製劑,或服藥前30min合用阿司匹林,或每日服用一次布洛芬。
(二)與他汀類藥合用——監測肝功能和肌磷酸激酶。
(三)監控肝功能和血糖。
(四)監測血尿酸水平,嚴重痛風者禁用。
第四亞類 膽固醇吸收抑制劑——依折麥布
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白(NPC1L1)活性,通過腸肝循環持續作用於小腸上皮靶點,減少腸道內膽固醇吸收。
用於——原發性高膽固醇血症。
【優點】
1、不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類);
2、不影響膽汁酸分泌(如膽汁酸螯合藥)、脂溶性維生素及其他固醇類物質吸收;
3、很少與其他藥相互影響
良好的安全性和耐受性。
(二)典型不良反應
常見——嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、肝臟轉氨酶AST及ALT升高;
少見——肝炎、肌痛、肌病、關節痛、肌磷酸激酶升高;
罕見——橫紋肌溶解症。
(三)藥物相互作用
1、與他汀類藥作用機制互補,聯合應用降膽固醇作用顯著增強。
2、與非諾貝特聯合,可使LDL-ch降低20%。
不能與葡萄柚汁合用——血藥濃度升高而發生不良反應。
小結TANG:調血脂藥
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