高血脂患者用藥及不良反應的專業總結

醫學科普袁大夫 發佈 2020-03-13T19:52:34+00:00

一、藥理作用與臨床評價,降低血總膽固醇、低密度脂蛋白和載脂蛋白B,也降低三醯甘油,輕度升高高密度脂蛋白。

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血脂異常俗稱高脂血症——

補充——更全面的血脂分類

第一亞類 羥甲基戊二醯輔酶A還原酶抑制劑

(他汀類)——降低LDL-ch作用最強。


一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

競爭性抑制羥甲基戊二醯輔酶A還原酶(HMG-CoA還原酶),降低血總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和載脂蛋白(Apo)B,也降低三醯甘油(TG),輕度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。

 

還具有:

(1)對抗應激。

(2)減少心血管內皮過氧化。

(3)穩定或縮小動脈粥樣硬化的脂質斑塊。

(4)減少腦卒中和心血管事件。

(5)抑制血小板聚集。

(6)降低血清胰島素,改善胰島素抵抗。

——尚可用於動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合徵、心腦血管不良事件及腦卒中的預防。

【兩個細節】

1、具有廣泛的首關效應,生物利用度不高。

2、「6規則」----在標準劑量的基礎上,劑量增加1倍,LDL-ch降幅平均僅增加6%,但不良反應增加。

(二)典型不良反應

肌毒性——肌痛、肌病、橫紋肌溶解症;

肝毒性——肝臟轉氨酶AST及ALT升高。

胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合徵、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解症。

(三)禁忌證

(1)膽汁鬱積和活動性肝病、肝臟轉氨酶AST及ALT持續升高者。

(2)妊娠期。

(四)藥物相互作用

1、與紅黴素類、酮康唑、環孢素增加他汀類藥的代謝,使血藥濃度升高,肌毒性風險增加。

2、與煙酸、吉非貝齊或貝特類合用,可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發生率增加。

二、用藥監護

(一)嚴格遴選適應證——四類人群:

(1)確診動脈粥樣硬化性心血管病患者。

(2)原發性LDL-ch≥4.9 mmol/L。

(3)40~75歲、LDL-ch1.8~4.9 mmol/L的糖尿病患者。

(4)10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥7.5%者。

(二)定期監測血脂和安全指標

肌:肌磷酸激酶(CK)大於正常值10倍以上

肝:(AST及ALT)大於正常值3倍以上

——停藥。

(三)聯合用藥時宜慎重——監測ALT、AST和CK。

(四)掌握適宜的服藥時間

提倡晚間服用——肝臟合成脂肪峰期多在夜間。

(五)注意肝酶代謝的差異

普伐他汀——適用於肝、腎功能不全者。

三、主要藥品

辛伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀——18歲以下不推薦使用。

瑞舒伐他汀

第二亞類 貝丁酸類藥

吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環丙貝特。

降低TG——首選。

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

側重於TG,平均可使TG降低20~50%。而對TC僅降低6~15%,並升高HDL-ch。

適應證——高TG血症或以高TG高為主的混合型高脂血症。

(二)典型不良反應

1、主要——胃腸道反應。

2、肌痛、肌病

3、肝臟轉氨酶AST及ALT升高

4、膽石症、膽囊炎

5、史蒂文斯-約翰綜合徵、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解症。

(三)禁忌證

(1)嚴重肝、腎功能不全。

(2)膽石症及有膽囊疾病史者(可引起膽結石)。

(3)妊娠及哺乳期。

(四)藥物相互作用

1、與他汀類、煙酸以及其他同類藥合用,可增加橫紋肌溶解症危險。尤其禁止吉非貝齊聯合他汀治療。

2、增強香豆素類抗凝血藥的療效,合用時應減少抗凝血藥劑量。

3、經腎排泄,與免疫抑制劑(環孢素)等具腎毒性的藥物合用時,可致腎功能不全。

二、用藥監護

(一)監測用藥的安全性

——監測:肝酶AST及ALT;CK。

(二)高三醯甘油血症的治療原則——重要!

(1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。

(2)2~3個月後,若TG≥2.26mmol/L——啟動藥物治療。

(3)LDL-ch未達標者——首選他汀類;已達標者——低HDL-ch成為次級治療目標——首選貝丁酸類藥、煙酸或ω-3不飽和脂肪酸。

(4)伴糖尿病者——非諾貝特單藥,或聯合他汀。

(5)需要聯合時——首選非諾貝特。

三、主要藥品

 非諾貝特

【適應證】高膽固醇血症(Ⅱa型),內源性高三醯甘油血症,單純型(Ⅳ)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。

【注意事項】當AST及ALT升高至正常值3倍以上,應停用。

第三亞類 煙酸類

屬於B族維生素。

當用量超過作為維生素作用的劑量時——降脂。

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

1、煙酸

①為脂肪組織細胞內酯酶系統的強抑制劑,減少游離脂肪酸向肝內轉移,而使極低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成減少;

②抑制肝內合成含載脂蛋白B的脂蛋白。

③增加VLDL-ch的清除率——降三醯甘油(TG)。

「較為全效」 :

①升高HDL-ch——最強!

②降低載脂蛋白LP(a)——唯一!

③降低TC、TG及LDL-ch。

【適應證】

(1)高脂血症輔助治療(除Ⅰ型外)。

(2)煙酸缺乏症——糙皮病,等。也可用於血管擴張。

(3)接受腸道外營養,或因營養不良引起的體重驟減,妊娠期、哺乳期的婦女以及長期服用異煙肼者——煙酸缺乏。

2、阿昔莫司——煙酸衍生物。

作用時間較長。

可改善2型糖尿病患者血脂紊亂。

(二)典型不良反應

1、強烈的擴張血管——發熱、瘙癢、皮膚乾燥、面部潮紅、外周水腫;

2、少見——肌毒性:肌痛、肌病;

3、心血管毒性——心動過速、心房顫動、心悸、體位性低血壓。

4、大劑量——肝毒性:AST及ALT升高。

(三)禁忌證

嚴重肝功能損害、活動性消化性潰瘍、動脈出血、兒童、妊娠及哺乳期。

(四)藥物相互作用

(1)與抗高血壓藥合用——體位性低血壓。

(2)與他汀類藥合用——橫紋肌溶解危險。

(3)與異煙肼合用——煙酸缺乏。

二、用藥監護

(一)控制煙酸所致的皮膚反應

強烈的擴張血管作用——瘙癢、皮膚乾燥、面部潮紅。

緩解——應用小劑量緩釋製劑,或服藥前30min合用阿司匹林,或每日服用一次布洛芬。

(二)與他汀類藥合用——監測肝功能和肌磷酸激酶。

(三)監控肝功能和血糖。

(四)監測血尿酸水平,嚴重痛風者禁用。

第四亞類 膽固醇吸收抑制劑——依折麥布

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白(NPC1L1)活性,通過腸肝循環持續作用於小腸上皮靶點,減少腸道內膽固醇吸收。

用於——原發性高膽固醇血症。

【優點】

1、不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類);

2、不影響膽汁酸分泌(如膽汁酸螯合藥)、脂溶性維生素及其他固醇類物質吸收;

3、很少與其他藥相互影響

良好的安全性和耐受性。

(二)典型不良反應

常見——嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、肝臟轉氨酶AST及ALT升高;

少見——肝炎、肌痛、肌病、關節痛、肌磷酸激酶升高;

罕見——橫紋肌溶解症。

(三)藥物相互作用

1、與他汀類藥作用機制互補,聯合應用降膽固醇作用顯著增強。

2、與非諾貝特聯合,可使LDL-ch降低20%。

不能與葡萄柚汁合用——血藥濃度升高而發生不良反應。

小結TANG:調血脂藥

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