胸痛是臨床患者就診的常見症狀之一。那麼，遇到胸痛患者，我們究竟該如何思考？
第一步：明確病因
常見的病因涵蓋多個系統，有多種分類方法，其中從急診處理和臨床實用角度來分較被大家所接受。致命性胸痛心源性：急性冠脈綜合徵、主動脈夾層、心臟壓塞、心臟擠壓傷（衝擊傷）等；非心源性：急性肺栓塞、張力性氣胸等。非致命性胸痛心源性：穩定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、應激性心肌病、主動脈瓣疾病、二尖瓣脫垂等；非心源性：胸壁疾病、呼吸系統疾病、縱隔疾病、消化系統疾病、心理精神源性疾病等。
第二步：明確危險分層
致命性胸痛急性冠脈綜合徵、急性肺栓塞、急性主動脈夾層、張力性氣胸、心臟壓塞；較重的器質性病變急性心包炎、主動脈瓣閉鎖不全和主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、縱隔腫瘤、肺動脈高壓、食道裂孔疝、食道癌、膽石症、急性膽囊炎；相對較輕的器質性病變肋骨軟骨炎、肋間神經炎、帶狀皰疹、頸胸綜合徵、風濕痛、痛風；精神心理疾病自主神經功能紊亂、抑鬱症、焦慮症。
第三步：有無伴隨症狀
伴有咳嗽、咳痰和（或）發熱：常見於氣管、支氣管和肺部疾病；2、伴呼吸困難：常提示病變累及範圍較大，如大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜和肺栓塞等；3、伴咯血：主要見於肺栓塞、支氣管肺癌；4、伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：多見於心肌梗死、夾層主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞；5、伴吞咽困難：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
第四步：鑑別診斷
胸痛的鑑別主要從病史、症狀、體徵和輔助檢查出發，常見的輔助檢查有生化檢查（肌鈣蛋白、D-二聚體、血氣分析等）、心電圖、超聲心電圖、胸片、CTA、造影等；其中 CTA 和冠脈造影最有助於診斷，應優先檢查，切勿因常規檢查耽誤診斷時間。
若患者為典型的心絞痛症狀，運動負荷心電圖提示心肌缺血改變，則需要進一步完善冠脈造影，有異常進行血運重建；
血管正常在排除其他系統疾病後可考慮微循環障礙或血管痙攣。
若為非典型的胸痛，尚不可輕易排除 ACS，當運動負荷心電圖提示為非心肌缺血改變時，可綜合考慮是否有必要進行冠脈造影檢查；
在排除各種原因導致的胸痛症狀後，患者仍有胸痛、胸悶，可請心理精神醫學協助診療，對該類患者進行雙心醫學治療。
第五步：致命性胸痛的處理
致命性胸痛主要包括急性冠脈綜合徵（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、張力性氣胸等，是臨床關注的重點。
急性冠脈綜合徵
ACS 是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合徵，年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸菸、糖尿病及糖耐量異常、肥胖、家族史等是其主要危險因素。臨床主要表現為發作性胸部悶痛；壓迫感、緊縮感或憋悶感；向上肢、後背部或頸部放散；勞累及情緒激動後誘發；持續數分鐘至數十分鐘，休息或服用硝酸甘油後可不同程度的緩解；如持續時間超過 20 min 未緩解，需考慮心肌梗死的可能性。註：只要是符合前五大特徵的胸痛，可以確診為此胸痛肯定為心源性的胸痛。
處理要點
院前急救：重點是縮短患者就診時間，早期識別高危患者，建立胸痛中心以挽救更多的生命。2. 住院治療：常規監護和一般治療；止痛和抗缺血治療（嗎啡、硝酸酯、β 受體阻滯劑等）；抗凝、抗血小板治療；再灌注治療（溶栓、介入治療、冠狀動脈旁路移植術）；併發症的處理（心律失常、低血壓、休克、心衰等）。
肺栓塞
肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合徵的總稱。其中 PTE（肺血栓栓塞症）為肺栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導致的以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床特徵的疾病。PTE 危險因素：包括任何可以導致靜脈血栓瘀滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素。單發小栓子患者通常無症狀；多發小栓子與獨立大栓子危險性相當；中等栓子即可導致呼吸窘迫和肺梗死；大栓子會降低回心血量，從而降低心輸出量；極大的栓子會阻塞整個肺循環，導致休克和心跳驟停。急性肺栓塞的臨床危險分層：高危（大面積肺栓塞：出現休克、低血壓）；中危（次大面積：右心功能不全，心肌損傷）；低危（血流動力學穩定）。
處理要點
肺栓塞患者需行重症監護和急救措施；2. 抗凝是其最基本治療，後期可進行溶栓；3. 其他治療包括肺動脈導管碎解和抽吸血栓、肺動脈血栓摘除術、放置腔靜脈濾器、CTEPH 的治療（肺動脈血栓內膜剝脫術）等。
主動脈夾層
主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，並沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，因通常呈繼發瘤樣改變，故將其稱為主動脈夾層動脈瘤。主要危險因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、年齡；次要危險因素包括醫源性損傷（如安置主動脈內球囊泵，主動脈內造影劑注射誤傷內膜）等。
處理要點
1、嚴密控制患者血壓、心率；2. 必要時合理的鎮靜、鎮痛；3. 根據具體分型來決定外科手術治療或導管介入治療，以使患者獲益最大。