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CN/FLEX/2003/0028
導 讀
目前，加速康復外科（ERAS）理念已經被越來越多肝臟外科醫師所重視，廣泛應用於各種肝膽外科疾病的治療中。人血白蛋白是細胞外液重要的蛋白質，具有調節血漿膠體滲透壓和血容量，改善血管通透性，參與物質代謝等多種重要作用[1]。它在肝臟手術中不僅僅是一種擴充血容量的」輔助」用藥，在加速患者康複方面也具有十分重要的意義，值得臨床重視。
肝切患者進行加速康復管理的必要性
據調查，在我國行肝切除的患者中，約2/3為肝癌患者[2]。然而目前肝癌患者肝切除術後仍有近一半患者存活不超過5年[3]。研究顯示，行肝切除的患者術後併發症發生率可高達15%～50%[4]，術後併發症發生率高可能是影響肝切除術後預後的重要因素。
《肝切除術圍手術期管理專家共識（2017版）》指出，肝切除術的圍手術期管理與術後併發症的發生息息相關，肝切除術患者的管理應當遵循ERAS理念[4]。ERAS理念可以控制圍手術期病理生理學反應，減少手術創傷和術後應激，實現外科術後充分止痛、早期活動以及促進器官功能恢復，從而減少術後併發症、促進患者康復、縮短住院時間以及節省醫療費用[5]。因此，肝切除術患者進行加速康復管理十分必要。
白蛋白，助力肝切患者「加速康復」
改善肝切除術患者預後的關鍵是要高度重視肝切除的圍手術期管理。患者的圍手術期是圍繞手術的一個全過程，包括術前、術中和術後三個階段。人血白蛋白可參與圍手術期的三個階段，助力肝切患者實現加速康復。
術前階段
肝臟切除術患者術前常出現白蛋白水平降低，可能是因為患者本身的肝硬化、肝癌等基礎疾病導致了白蛋白合成能力下降，從而引起白蛋白降低[6]。有研究顯示，肝臟病變程度越嚴重，術前低白蛋白血症發生率越高[7]。
一項納入651例接受肝臟切除術的肝細胞癌患者的回顧性研究，探討了肝細胞癌患者肝切除術後發生腹水的的危險因素及其對預後的影響。研究結果提示，術前低白蛋白血症會顯著增加肝切除術後腹水發生風險（見圖1）[8]。
圖1 肝切除術後發生腹水的危險因素
低白蛋白血症亦會顯著增加肝切除術後感染併發症發生的風險。一項回顧性研究，共納入了166例接受肝臟切除術的肝細胞癌患者，其中42例發生了術後感染併發症作為病例組，另124例未發生感染併發症作為對照組。通過邏輯回歸分析評估發生術後感染併發症的獨立危險因素。研究結果顯示：血漿白蛋白＜35g/L是肝細胞癌患者肝切除術後發生感染的獨立危險因素之一[9]。另有研究表明，術前低白蛋白水平還可顯著降低肝切除患者術後生存率[10]。
因此，對於術前伴有低白蛋白血症的患者可以補充人血白蛋白，從而實現降低術後腹水發生風險、降低術後感染併發症發生風險以及提高術後生存率等多重獲益。
術中階段
肝切除術手術創傷大，出血量多，容易導致液體失衡；術中液體管理是肝切除術成功的重要保障。為維持有效循環血容量、保證微循環灌注和組織氧供，避免過多的液體輸入，建議根據容量監測指標，進行圍手術期目標導向液體治療[5]。術中使用白蛋白可維持滲透壓穩定、保護內皮細胞完整性和保護腎功能[11]。
術後階段
肝切除術後早期易出現水和電解質失衡，肝功能不全進一步影響水和電解質平衡[5]。因此不僅術中，術後同樣需要關注液體管理。術後使用白蛋白有利於穩定血流動力學，保護器官功能[4-5]。
術後早期白蛋白降低顯著增加術後併發症發生風險。一項前瞻性隊列研究，納入138例接受腹部大手術的患者，採集患者術前術後第0、1、2、3天的血液，測試術後血清白蛋白下降(ΔAlb)作為手術應激反應和臨床結果的早期預測標誌物。研究發現，術後第一天白蛋白下降≥10g/L的患者術後併發症風險顯著增加至3.29倍（見圖2）[12]。此外，有研究表明術後低白蛋白血症可顯著延長患者住院時間[13]。
圖2 多變量分析術後併發症的預測因素
因此，術後低白蛋白血症的治療也不可忽視。《肝切除術圍手術期管理專家共識（2017版）》推薦，肝切除術圍手術期合理使用人血白蛋白可有效防治術後低白蛋白血症，有利於術後病人的康復[5]。
綜上，優化圍手術期管理與改善患者預後相關，肝切除術患者在圍手術期進行加速康復管理十分必要。而白蛋白在肝切除術患者加速康復管理中占據重要地位，可實現改善患者臟器功能和基礎疾病、降低術後感染併發症發生風險以及提高術後生存率等多重獲益。
參考文獻：
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