（圖片來源：壹圖網）
經濟觀察報 記者 劉可 深圳報導 新冠疫情使得網際網路醫療受到了前所未有的關注度。很多慢性病患者因醫院部分科室停診、醫院存在交叉感染風險等原因無法到醫院續方開藥。網際網路醫療平台在此時發揮了關鍵作用，承接起這部分醫療需求。
線上診療的醫保支付一直是制約網際網路醫療發展的一大瓶頸，但如今在政策層面上已經有所鬆動。上周，國家醫療保障局連發兩份文件。在3月2日頒布的《推進新冠肺炎疫情防控期間開展「網際網路+」醫保服務的指導意見》中，將主要針對高血壓、糖尿病等常見病、慢性病「網際網路+」複診服務，納入醫保基金支付範圍，鼓勵憑處方藥房拿藥和在線診療諮詢，除常見病慢性病之外的網際網路醫療服務則未予界定。
在整個慢病管理鏈條中，醫院是處方外流的源頭，零售藥房則通過醫師培訓、建立慢病管理系統等方式提升專業化程度希望可以承接從醫院流出的處方，網際網路醫療平台則受疫情影響獲得了前所未有的市場接受度。
醫院、零售藥房、網際網路醫療平台做為可為慢性病患者提供專業醫療服務的三方醫療機構，在慢病管理方面現在正在扮演著什麼角色？在三方力量下，慢病管理又將會構建出一個怎樣的商業圖景？
醫院：對處方外流的態度在改變
全國政協委員、中國醫學科學院阜外心血管病醫院醫保辦公室主任敖虎山在2019年兩會期間曾表示，中國現在有近2.9億心血管病患者，1億糖尿病患者。
基數龐大的慢性病患者需要長期服藥，醫生為了能夠及時了解患者病情變化，往往一次只會開具4周的藥量，讓患者定期到醫院複診。但醫院每天能接診的人數是相對固定的，在醫院資源有限的前提下，對於慢性病患者複診是否有更好的解決方案？從另一方面來說，這也涉及到醫院處方外流的問題。
處方外流是指醫院不再限制處方的自由流動，患者在醫院完成就診拿到醫生開具處方後，可以憑藉處方到藥店或醫藥電商處購買，實現醫藥分離。
一位負責搭建醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息平台的業內人士告訴經濟觀察報，「從2017年開始，醫院對於處方外流的態度就明顯變了。」
在國家推行「藥品零加成」政策之前，公立醫院其實並無推動處方外流的動力，因為那時藥品收入在醫院總體收入中占比很重。2012年，國家開始大範圍鋪開「藥品零加成」政策，要求醫院取消藥品加成，除部分中藥外，院內所有的藥都要做到進價與售價一致。
2015年，國家又發布了《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，其中明確提出，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。即病人到院看病的過程中，買藥的花費占總花費的比例不得超過30%。雖然現如今精細化控費取代了粗放的藥占比考核，但對醫院來說對於處方外流的態度已經轉變。
一位三甲醫院藥學部主任曾對經濟觀察報表示，醫院對於處方外流的另一個擔心是處方外流的安全性問題。如若患者未在醫院開藥，而是在院外購買，萬一患者沒有購買同品規或者是同廠家的藥品而導致未能達到預期療效，或者是引發其他健康問題，誰能負起這個責任呢？
對於院方的隱憂，上述業內人士表示，處方外流的前提條件就是要做到院外開藥嚴格遵照院內處方，做到「同品同規同廠家」。而最終決定患者是否會願意院外購藥的關鍵因素是院外藥品能否做到跟醫院「同價格」並做到「可報銷」。
零售藥房：通過慢病管理增強顧客粘度
雲南健之佳健康連鎖店股份有限公司（以下簡稱「健之佳」）常務副總裁顏文告訴經濟觀察報，各大連鎖零售藥房都希望能承接從醫院流出的處方，具體的實現方法就是對到店買藥患者實現精細化管理。現在健之佳已經有超過600名受過專業培訓的藥師在門店從事慢病管理工作。
除了加大藥師隊伍，慢病管理還主要依靠健之佳的自建系統。藥師每接觸到一名慢性病患者就會在系統中錄入患者的資料，如患者所需藥品、併發症、身體指標、生活習性等等，藥師還會在系統中設定接下來對患者的回訪頻率。藥師會依據系統提示對患者進行回訪，並依據患者的反饋對患者做出指導。
3月2日頒布的《推進新冠肺炎疫情防控期間開展「網際網路+」醫保服務的指導意見》中也提及，參保人員憑定點醫療機構在線開具的處方，可以在本醫療機構或定點零售藥店配藥。探索推進定點零售藥店配藥直接結算，按照統籌地區規定的醫保政策和標準，分別由個人和醫保基金進行結算。
新規中，零售藥店可與醫保基金直接結算，解決了慢性病患者的「可報銷」問題。但儘管零售藥房在慢病管理上花了大力氣，零售藥房若想以「賣慢性病用藥」賺錢還是不現實的。
「4+7帶量採購」政策迫使藥企以量換價，大幅降低藥品價格。以高血壓常用藥氨氯地平為例，在第二輪帶量採購中每片的中標價僅為7分錢。醫院因為「藥品零加成」政策不得對藥品進行加價，如果零售藥房的藥品售價比醫院要高，患者仍會選擇在院內購藥。
上述業內人士表示，醫院採購藥品都是先拿藥後付款，而且往往帳期比較長，醫藥商業公司為保障自身的現金流運轉，所以對醫院的用藥的配送費是8%-15%。但零售藥房進藥則一般是現款結算，所以醫藥商業公司對藥店的配送費一般是5%左右。也就是說，同一款藥儘管在醫院和零售藥房的售價一樣，但零售藥房仍會有一些利潤空間。但在藥品價格極為低廉的前提下，這點利潤微乎其微。
顏文也對經濟觀察報表示，不使用醫保個人帳戶而是使用醫保統籌基金結算的藥店叫做「慢保定點」。慢保定點其實從去年開始就有所放開，但對零售藥店來說這是一件兩難的事情。「慢保定點在雲南來說是有很多限制的，比如申請慢保定點，保健食品、中藥這些就要求不能在藥店擺放了，藥店裡面大部分的藥就是零加成的，所以基本上不掙錢。所以這也就是說為什麼放開了以後，很多連鎖藥店也沒有把所有的門店都變成慢保定點。」
「只是說通過慢病管理來增強顧客的粘度，增強他們的忠誠度。只是達到這樣一個目的，慢病管理本身是不可能掙錢的。」顏文說到。
網際網路醫療：滿足全民醫療新模式？
對於網際網路醫療平台來說，似乎想著怎麼盈利還是一件為之過早的事情。但因為疫情，網際網路醫療平台已經看到了線上激增的訪問量。
阿里健康方面對經濟觀察報表示，2月6日起，阿里健康先後在淘寶和支付寶App上線「買藥不出門」服務，通過線上問診開方、藥品配送到家的網際網路就醫方式，讓慢病患者可以足不出戶就買到所需要的藥品。上線不到三天，服務頁面累計訪問用戶近300萬。在藥品價格方面，阿里健康表示藥品都是原廠直供，可以保證低價。
疫情使得市場對於網際網路醫療的接受度前所未有的高漲，但在疫情之後，網際網路醫療平台將會面臨怎樣的前景？比如，在網際網路醫療平台買藥可以實現在醫院和零售藥房買藥時的可報銷麼？
企鵝杏仁集團總裁馬丁認為，這個問題的解決方式將會是多元化的。線上的醫藥電商要實現跟醫保統籌基金結算必須解決零售終端的問題，或者是醫院，或者是藥店，但一定會落點到一個藥品零售終端點。以企鵝醫生為例，企鵝醫生擁有自有線下醫院、診所，在醫藥電商方面也有自營和他營，自營藥品可能會落點到自有線下醫院，而他方合作藥店提供的藥品可能落點到合作藥店自身再進行結算。
在馬丁看來，網際網路醫療的真正價值在於，網際網路醫療是實現分級診療和全民醫療的一種新模式。「如果中國要建立一個線下的醫療網絡，滿足全民的醫療需求，我們要再培養多少名醫生，再建多少個醫院？這個投入太巨大了，所要花費的時間也太長了。在醫療資源是有限的情況下，我們必須考慮去提升效率。」
競爭還是合作？
競爭當然是存在的，顏文表示，零售藥房和醫藥電商當然是競爭關係，患者從線上買了藥自然就不再去線下的藥店。但其實現在零售藥房所承接的處方，絕大部分不是來自醫院，而是來自網際網路醫院。「醫院處方外流這麼多年也還是沒有全面推開，健之佳現在只是跟10個左右的公立醫院對接處方，絕大部分處方還是來自於網際網路醫院。」
2018年4月，國家衛建委頒布的《關於促進「網際網路+醫療健康」發展的意見》（簡稱「意見」）要求網際網路醫院須落地在實體醫療機構。但網際網路醫院與傳統醫院相比，還是具備在線處方、在線複診、遠程會診等新模式。網際網路醫院與零售藥房的合作這正是基於這些看診和處方的新模式。
企鵝醫生也正在與藥企和零售藥房合作，建立慢性病用戶的電子醫療檔案。希望以更精細化的服務內容為患者帶來更全面的管理。
阿里健康正在與衢州市醫保局共建全市慢病處方流轉平台試點。目前阿里健康以人臉識別、安全防攻擊系統、醫保資金流與信息流隔離等多項技術手段，保障醫保基金的安全。衢州市人民醫院和浙江衢化醫院已可提供慢病全流程在線服務，華潤衢州下屬醫保定點零售藥店可為慢病患者提供藥品供應服務。
「如果這是一個三角形，醫療服務是最上方的一角，無論是線上還是線下的醫院和藥房都是三角形下方的兩個角，是醫療服務的支撐。」馬丁說到。