膽囊結石的話題(四)

膽石醫生朱惠剛 發佈 2020-04-03T23:21:48+00:00

術前思考:第一次手術為什麼沒有完整切除膽囊不得而知,17年前保膽取石的理念還沒有廣泛普及,更沒有切除一半膽囊再保膽取石的做法,所以只能認為是當時膽囊感染、粘連嚴重、分離困難,為避免膽道損傷不得已而為之。

又遇到一個殘餘膽囊繼髮結石並感染的病例。

70歲男性病人,17年前在外院因「膽囊結石並膽囊炎」行開腹膽囊切除術,術後沒有預防性治療也沒有複查;8年前因「急診闌尾炎」行開腹闌尾切除術。幾個月前間斷性上腹部疼痛,藥物控制。幾天前症狀加重去一家市級醫院就診,查出殘餘膽囊結石並膽囊炎,大夫考慮到年齡因素和兩次開腹手術史,即給予保守治療後出院。此後再發腹痛即來我院急診入院。磁共振檢查顯示殘餘膽囊內多髮結石、膽囊壁水腫、膽總管末端小結石。抗炎解痙治療後症狀緩解。因短時間內兩次發作,病人及家屬要求再次手術切除殘餘膽囊。

術前思考:第一次手術為什麼沒有完整切除膽囊不得而知,17年前保膽取石的理念還沒有廣泛普及,更沒有切除一半膽囊再保膽取石的做法,所以只能認為是當時膽囊感染、粘連嚴重、分離困難,為避免膽道損傷不得已而為之。那麼開腹術後腹腔內、膽囊三角、肝門部的粘連複雜程度可以想像,再次手術局部解剖、松解粘連費力費時還容易意外損傷,更存在局部解剖不清、找不到殘餘膽囊的可能;還有年齡因素,70歲。做還是不做?病人有手術要求;膽總管也有結石,怎麼做?分析後認為,膽總管結石2-3mm,無黃疸無膽管擴張,不具備膽管探查指征,可以藥物排石;那麼僅需處理殘餘膽囊就行了。我們團隊之前處理過幾例此類病例的經驗,所以大家都毫不懷疑的給我挖坑:相信您,做吧!

騎虎難下了,上吧!麻醉好了接通知:超聲刀故障暫不能用,這時候心裡可就犯嘀咕了,事不順啊,硬著頭皮繼續吧!進鏡探查發現上腹部重度粘連,大網膜瀑布樣懸掛在天花板上,阻擋了通往肝門部的視線和通道;電勾慢慢松解粘連,總算顯露出肝臟,肝門,游離十二指腸與肝門部之緻密粘連後,發現殘餘膽囊被周圍組織緊緊包裹。鈍、銳結合法一點點的分離膽囊周圍包裹,看到了殘留的半截膽囊的全貌:膽囊體中段以上缺如,下半部分囊內結石並炎症;但是複雜的局部粘連嚴重干擾了膽管的顯露,術中幾度猶豫不決;最後總算找到了膽囊管與膽管匯合處,終於完整切除殘餘膽囊。此時的我才感覺到雙腿由於長時間的固定姿勢踩電腳踏板,膝關節已幾乎不能彎曲了,長時間盯著螢幕的雙眼這時候也感覺模糊不清了。好在,手術完成了!手術耗時三個小時。

數例複雜腹腔粘連的再次膽囊切除手術給我和我團隊的年輕大夫們積累了難得的臨床經驗,同時也對自己的微創技術充滿了自信心!

感謝患者!因為患者的信任,我們才得以成長和進步!

個人觀點:膽囊結石的手術要麼保膽、要麼切除,感染嚴重者還可行次全切除,從治療原則上儘可能避免二次手術的高風險,讓病人最大限度的獲益。本人接受保膽取石理念,並在臨床實踐中積極開展符合指征的保膽取石手術,但不贊成保膽理念中切除一半膽囊再保膽的術式,有不同見解的同道歡迎一起探討!



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