編者按

血脂異常是心血管疾病的首要危險因素。我國血脂異常患者人數多，加強血脂管理刻不容緩。降脂的同時要兼顧有效性、安然性、依從性等。他汀是首選藥物，但是也存在剩餘心血管病風險，我們一直在尋求更多的降脂靶點以及新的降脂藥物為臨床所用，圍繞這些問題，血脂論壇的諸位專家的學術報告展示了近年來的血脂管理的新進展。

李建軍：Lp（a）與心血管病變密切相關

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發生假設中的膽固醇學說已為人們所熟知。LDL－C一直倍受關注。然而降LDL-C治療仍存在心血管參與風險令人困惑。強化他汀輔以PCSK9-I治療也難平抑剩餘風險。血脂其他成分的異常引起了眾多學者的關注。

阜外醫院李建軍教授重點介紹了檢測Lp（a）預測和評估心血管病風險的臨床意義。Lp（a）由含低密度脂蛋白成分的脂蛋白B100（Apo B100）和載脂蛋白A（apolipoprotein a，Apo A）共價結合而成。

他指出，儘管人類對Lp（a）的認識還非常有限，但新近的病理生理學、流行病學以及基因學研究為Lp（a）與心血管病之間的因果關係提出了強有力的證據。

比如，研究證實，Lp（a）的生物學功能與動脈粥樣硬化與血栓相關。孟德爾研究證實Lp（a）增加心血管風險與LDL-C相似。Lp（a）的代謝基因研究也證實調控Lp（a）的LPA基因變異增加心血管風險。

一級預防研究證實Lp（a）與LDL-C有協同作用增加CV心血管風險，並且Lp（a）與心血管病風險相關獨立於LAL-C。他汀治療後，Lp（a）水平仍與心血管病相關。

近年來，學界呼籲加大Lp（a）的臨床研究。李建軍教授指出，臨床上最為關注的是，尚缺乏隨機對照研究證實Lp（a）是CVD的獨立危險或殘餘風險因素。

他還指出，臨床評價Lp（a）尚存在一些問題，比如Lp（a）的代謝途徑尚需進一步研究。種族均影響Lp（a）水平造成結果的異質性。同時Lp（a）的基本結構及生物學分比較複雜。血Lp（a）水平檢測方法上還不統一完善。Apo（a）的多態性對Lp（a）的檢測質量提出挑戰。總之，Lp（a）的生物學及檢測仍存在諸多未知。

干預Lp（a）增高的臨床價值多大？李建軍教授分析，已有研究證實了Lp（a）與心血管病變密切相關，專家共識推薦獎Lp（a）水平進行危險分層。目前關於Lp（a）的有效療法仍然在臨床研發中。用於降低Lp（a）的傳統藥物主要是維生素E、雌激素和鹽酸，文獻報導PCSK9抑制劑、膽固醇轉運蛋白抑制劑、米泊美生、反義寡核苷酸等均有一定的降低Lp（a）水平的療效，備受關注。德國已經批准Lp（a）機采分離治療用於治療Lp（a）>60mg/dl的患者。

李勇：冠心病患者可起始聯合降脂藥物治療

復旦大學附屬華山醫院李勇教授就冠心病患者的聯合降脂藥物治療做出了精彩演講。

他汀類藥物作為LDL-C降低的首選藥物，在臨床應用中得到廣泛認可。然而，臨床中仍有部分患者出現他汀不耐受等情況，聯合治療無疑為LDL-C的降低提供了一種新的方案。

他首先指出，因為抗動脈粥樣硬化治療減少心血管疾病的發生取決於降膽固醇的能力以及維持較低膽固醇水平的時間。

李勇教授強調，單用他汀類藥物不達標時，建議聯合用藥，他汀類＋依折麥布或 PCSK9 抑制劑。而且降脂類藥物應用建議足療程、足劑量、大幅度、長期維持，可使心血管得到更多獲益。

他汀類藥物聯合治療是指在足劑量他汀類藥物應用的基礎上聯合應用 PCSK9 抑制劑降膽固醇治療，使 LDL-C 由 90 mg/dl降至 40 mg/dl。

他結合相關臨床研究證據指出，在足劑量他汀類藥物應用的基礎上聯合應用 PCSK9 抑制劑較單用他汀類藥物可以明顯降低心血管事件發生率且安全。他表示，當 LDL-C 降至 70 mg/dl 無法繼續降低時，可考慮加用 PCSK9 抑制劑，可使 顯著降低LDL-C水平，使心血管獲得更多保護，同時不增加風險。

陳紅：PCSK9抑制劑的研究進展

PCSK9抑制劑在2003年首次得到關注，到2015年美國FDA和歐洲藥品管理局分別批准了其臨床適應證，近年來的一系列研究使得PCSK9抑制劑成為關注的熱點。北京大學人民醫院陳紅教授介紹了PCSK9抑制劑的研究進展。

目前，基於研究證據的不斷積累，諸多PCSK9抑制劑相關的專家共識的逐漸發表。她總結指出，PCSK9抑制劑主要有三類適用人群，即極高危心血管風險的患者、無ASCVD的家族性高膽固醇血症患者以及上述任何他汀不耐受的患者。而充分使用他汀仍是使用PCSK9抑制劑的前提。

她強調，基於現有證據，雖然PCSK9抑制劑被證實具有一定的降LDL-C作用，但其獲益和安全性尚需更多研究驗證。

張毅：後他汀時代的強化降脂

2019 ESC/EAS血脂異常指南新血脂目標的推出意味著血脂領域踏上新征程，藥物治療方面，對於極高危患者的二級預防，最大耐受傳統降膽固醇治療後血脂仍未達到目標值，建議聯合使用PCSK9抑制劑（Ⅰ，A）。

上海市第十人民醫院張毅分享了後他汀時代的降脂策略。他結合臨床病例分析指出，針對極高危/超高危ACS患者，應用強化降脂可大幅降低LDL-C水平。他表示，在後他汀時代，在臨床已經擁有更多有力武器時，我們必須綜合每例患者個體的病情特點，制定最合適的治療策略，促進更多患者血脂達標，減少不良心血管事件發生。