常見心電圖診斷思路及技巧
閱讀心電圖是全科醫生技能考試項目之一，很多全科醫生對此常感困難。本文總結筆者多年輔導心電圖的經驗，介紹閱讀常見心電圖的方法步驟，以期幫助全科醫生養成正規閱讀習慣，掌握閱讀技巧，同時也能在技能考試中快速得出正確答案。
第一步
看有無P波
有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，為竇性心律（圖1）。無P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置，為異位心律（圖2）。
圖1 竇性心律
圖2 異位心律
第二步
閱讀異位心律
若為異位心律，按照以下方式閱讀。
①常見的異位心律包括：陣發性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動。
② 是否存在QRS波：存在QRS波者為陣發性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動；不存在QRS波者為心室撲動、心室顫動。撲動、顫動主要是由心肌興奮性增高所致，發生在心房為心房撲動、心房顫動，發生在心室為心室撲動、心室顫動。
③ 圖形識別：陣發性室上性心動過速（圖3）是一系列快速出現的規律、整齊QRS波，心室率一般為160~180次/分；心房撲動（圖4）表現為心房波呈大鋸齒狀F波，心室撲動（圖5）表現為大振幅的正弦波，兩者形狀有些類似；心房顫動（圖6）表現為心房波呈顫動的f波，心室顫動（圖7）表現為大小不等的低小波，兩者形狀有些類似。
圖3 室上性心動過速
圖4 心房撲動
圖5 心室撲動
圖6 心房顫動
圖7 心室顫動
第三步
閱讀竇性心律
如果為竇性心律，分別按如下方式閱讀P波、P-R間期、QRS波、ST-T段。
P波
代表心房肌除極的電位變化，異常提示左或右心房肥大，表現為雙峰型或高聳型，常在Ⅰ、Ⅱ、 aVF導聯明顯。
P-R間期
代表心房開始除極至心室開始除極的時間，異常提示房室傳導阻滯，分別有第一度、第二度Ⅰ型、第三度Ⅱ型、第三度房室傳導阻滯。第三度房室傳導阻滯（圖8）為完全性房室傳導阻滯，由於阻滯部位以下起搏點部位不同，QRS形態可有多種變化，但基本原則是：P波與QRS波無關係；竇房結和阻滯部位以下起搏點各自起跳，表現為P-P規律出現，QRS波規律出現，P波節律快於QRS波節律。
圖8 第三度房室傳導阻滯
QRS波
代表心室肌除極的電位變化，異常心電圖包括以下幾種。
① 期前收縮（早搏）：指的是竇房結以外的異位起搏點提前發出的激動，故早搏必須是提前出現的，按照起搏點不同分為房性早搏（圖9）、交界性早搏（圖10）、室性早搏（圖11）。閱讀要點包括：有無提前出現的P』波或QRS波、QRS波形態、代償間歇是否完全。如果期前收縮連續出現3次或3次以上，則稱為心動過速，分為房性、交界性及室性心動過速（圖12）。
② 心室肥大：觀察V1、V5導聯，以R波為主的導聯決定左或右心室肥大，判斷指標為R+S波的數值。閱讀技巧：做心電圖時V5 在人體左邊，V1 在人體右邊，如果V5 導聯以R 波為主，則為左心室肥大；若V1 導聯以R波為主，則為右心室肥大。
③ 束支傳導阻滯：閱讀要點類似心室肥大，也是觀察V1、V5 導聯，R 波寬大的導聯決定左或右束支傳導阻滯。閱讀技巧：如果V5 導聯出現寬大R波，為左束支傳導阻滯（圖13），V1導聯出現寬大R波（M波），則為右束支傳導阻滯（圖15）。
圖9 房性早搏
圖10 交界性早搏
圖11 室性早搏
圖12 竇性心律，陣發性室性心動過速
圖13 完全性左束支傳導阻滯
圖15 完全性右束支傳導阻滯
ST-T
代表心室肌除極、復極，異常常見於心肌缺血或心肌梗死。急性心肌梗死心電圖閱讀要點包括：心肌梗死部位；R波有無變矮或出現異常Q波；有無ST段抬高，對應導聯有無ST段壓低（急性前壁心肌梗死常對應下壁ST段壓低）；有無T波倒置（圖14）。
圖14 急性廣泛前壁心肌梗死