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痛中之痛——帶狀皰疹

帶狀皰疹帶狀皰疹是潛伏於人體內的水痘-帶狀皰疹病毒經再激活後所引起的皮膚損害,表現為在身體一側或臉部一側,出現帶狀分布的成簇水皰,伴局部疼痛。

2020-05-01 19:43 / 0人閱讀過此篇文章  

帶狀皰疹

帶狀皰疹是潛伏於人體內的水痘-帶狀皰疹病毒經再激活後所引起的皮膚損害,表現為在身體一側或臉部一側,出現帶狀分布的成簇水皰,伴局部疼痛。老年人、外傷或長期服用免疫抑制劑患者,或其他免疫功能低下者易發病。帶狀皰疹雖然很少危及生命,但可能會非常痛苦。疫苗可以降低帶狀皰疹的風險,而早期治療可以幫助緩解帶狀皰疹感染並減少併發症的機會。本病癒後可獲得較持久的免疫,一般不會再發,但也有少部分患者可多次出現帶狀皰疹。


人群普遍易感,50歲以上人群,常見帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。初次感染該病毒後,表現為水痘或隱性感染(潛伏在體內,無症狀),常見於兒童。當免疫功能下降時,如患者年齡大於50歲、患有惡性腫瘤或愛滋病、使用免疫抑制劑、創傷、過度疲勞等,病毒被激活,表現為沿身帶狀皰疹疼單側體表神經的相應皮膚出現呈帶狀分布的成簇水皰,常伴有局部神經疼痛。疼痛有如下特徵:①發病年齡從10歲至90歲以上,但以60至80歲以上者居多;②發病部位:全身任何部位均能發病,但以胸脅部位為多;③疼痛性質:有針刺痛、燒灼痛、摩擦痛、閃電痛、撕裂痛、脹痛、緊痛、蟲咬痛或幾種痛並存,有極少數患者麻木或奇癢,但以針刺痛、燒灼痛為多見:④急性期應在7~10天結痂,疼痛減輕,若延長結痂時間,留後遺神經痛的可能性大,急性期化膿感染留有瘢痕者,會給治療帶來很大的困難。

初次感染水痘-帶狀皰疹病毒後,引起原發感染後多表現為水痘,部分患者病毒沿神經纖維進入感覺神經節,呈潛伏性感染。當免疫功能下降時,如惡性腫瘤、使用免疫抑制劑、病毒感染或愛滋病等時,潛伏的病毒被激活而複製,使受侵犯的神經節發生炎症,引起相應節段的皮膚現皰疹,同時使受累神經分布區域產生疼痛。主要病變部位在神經和皮膚,病理變化主要是受累神經節炎症。局部可見單核細胞浸潤神經細胞變性,核內可發現包涵體,皮疹病變與水痘相同。

高危因素如下:

1、高齡,年齡在50歲以上者。

2、存在基礎系統性疾病,如糖尿病、腎臟病、愛滋病等。

3、近期有創傷史。

4、患惡性腫瘤,或接受化療、放療等。

5、器官移植術後服用免疫抑制劑。

6、長期服用糖皮質激素類藥物。

7、近期精神受創、壓力大。

8、過度勞累。

典型症狀

帶狀皰疹多發於春秋季節,成人多見。症狀分階段出現。

1、前驅期

發疹前可有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身症狀,患處皮膚自覺灼熱或灼痛,觸之有明顯的痛感,持續1~5天,亦可無前驅症狀即發疹。

2、發疹期

患處常先出現潮紅斑,很快出現粟粒至黃豆大小的丘疹,簇狀分布而不融合,繼之迅速變為水皰。水皰內液體清亮,水皰周圍有紅暈,各簇水皰群之間皮膚正常。皮損沿某一神經呈帶狀分布,多發生在身體的一側,一般不超過中線。

3、發病特點

神經痛為本病特徵之一,可在發病前或伴隨皮損出現,老年患者常較為劇烈。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛,常伴有燒灼感,多為陣發性,也可為持續性。

病程一般為2~3周,老年人3~4周,水皰乾涸、結痂脫落後可留有暫時性淡紅斑或色素沉著。

4、特殊類型帶狀皰疹

(1)眼帶狀皰疹:多見於老年人,表現為單側眼瞼腫脹,結膜充血,疼痛常較為劇烈,常伴同側頭部疼痛,可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。

(2)耳帶狀皰疹:系病毒侵犯面神經及聽神經所致,表現為外耳道皰疹及外耳道疼痛。侵犯面神經時,可出現面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯征,稱為Ramsay-Hunt綜合徵。

(3)頓挫型帶狀皰疹:僅出現紅斑、丘疹而不發生水皰。

(4)無疹性帶狀皰疹:僅有皮區疼痛而無皮疹。

(5)侵犯中樞神經系統大腦實質和腦膜時,發生病毒性腦炎和腦膜炎。

(6)侵犯內臟神經時,引起急性胃腸炎、膀胱炎,表現為腹部絞痛、排尿困難、尿瀦留等。

(7)播散性帶狀皰疹:惡性腫瘤或年老體弱患者,病毒經血液播散導致廣泛性水痘樣疹並侵犯肺和腦等器官,可致死亡。

(8)其他:尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現的帶狀皰疹。

併發症

1、帶狀皰疹後遺神經痛

定義:PHN為帶狀皰疹癒合後持續1個月及以上的疼痛,是帶狀皰疹最常見併發症。

發病率:帶狀皰疹和PHN的發病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢,60歲及以上的帶狀皰疹患者約65%發生PHN,70歲及以上者中可達75%。我國尚缺乏相關研究數據。

危險因素:高齡;女性;帶狀皰疹出現皮疹之前即存在明顯疼痛;皰疹期症狀嚴重;眼部、會陰部等特殊部位帶狀皰疹。

疼痛特點:30%~50%患者的疼痛持續超過1年,部分可達10年或更長;可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣等,間歇性或持續發作;自發痛,無外界觸碰刺激即可自發出現疼痛;痛覺過敏,對傷害刺激引起的疼痛反應增強或延長;痛覺超敏,輕微觸碰床單或衣服,或溫度微小變化,即可誘發明顯疼痛;疼痛部位皮膚感覺異常,麻木、發緊或瘙癢等。

其他表現:伴發焦慮、抑鬱、注意力不集中、睡眠障礙等。

治療:包括藥物治療、微創介入治療和中醫治療等。

2、眼部損害

水痘-帶狀皰疹病毒可侵犯三叉神經眼支,發生眼帶狀皰疹,可發生角膜炎、角膜潰瘍、結膜炎,患者可發生怕光、流淚、眼睛疼痛,以致視力減退,重者發生全眼球炎而導致失明。

3、耳功能損害

發生在耳廓、耳道的帶狀皰疹,會出現內耳功能障礙症狀。患者表現為頭暈目眩、噁心、嘔吐、聽力障礙、眼球震顫等。

4、神經問題

病毒侵犯腦神經,可出現面癱、聽力喪失、眩暈、咽喉麻痹、頭痛、運動障礙等。

5、皮膚感染

如果帶狀皰疹未得到適當治療,可能會出現細菌性皮膚感染。

一般檢查

1、皰疹刮取物塗片

刮取新鮮皰疹基底組織。進行塗片,顯微鏡觀察,可查見細胞核內包涵體和多核巨細胞,有助於診斷。

2、血清學檢查

檢查前向醫生說明近期服用的藥物,保持空腹。結果示抗體滴度升高4倍以上有助於診斷。

3、病毒學檢查

對於症狀不典型病例,皰疹液接種人胚纖維母細胞,可分離出水痘-帶狀皰疹病毒,可予以確診。PCR法可快速檢測VZV或HSVDNA,特異性強。

診斷

本病有時需與單純皰疹鑑別,後者好發於皮膚與黏膜交接處,分布無一定規律,水皰較小易破,疼痛不著,多見於發熱(尤其高熱)病的過程中,常易復發。偶爾也有與接觸性皮炎混淆的,但後者有接觸史,皮疹與神經分布無關,自覺燒灼、劇癢,無神經痛。在帶狀皰疹的前驅期及無疹型帶狀皰疹中,神經痛顯著者易誤診為肋間神經痛、胸膜炎及急性闌尾炎等急腹症,需加注意。單純皰疹通常有在同一部位,有多次復發的病史,而無明顯免疫缺陷的帶狀皰疹病人不出現這種現象。從水皰液中分離病毒或檢測VZV、HSV抗原或DNA是鑑別診斷唯一可靠的方法。

治療

(一)治療

帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛,縮短皮損持續時間,防止皮損擴散,預防或減輕PHN等併發症。帶狀皰疹患者不必隔離,但易感兒童或孕婦接觸患者病損部位後,可受感染而發生水痘,故帶狀皰疹患者應避免與其直接接觸。

1、抗病毒藥物

是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物,能有效縮短病程,加速皮疹癒合,減少新皮疹形成,減少病毒播散到內臟。應在發疹後24~72h內開始使用,以迅速達到並維持有效濃度,獲得最佳治療效果,目前批准使用的系統抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。

注意事項:腎功能不全患者,要相應下調使用劑量。腎功能持續下降者,應立即停用阿昔洛韋,改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續治療。對於懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應檢測肌酐水平,但溴夫定無需檢測肌酐水平。

2、糖皮質激素療法

目前關於是否應用糖皮質激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發作早期系統應用糖皮質激素並逐步遞減可以抑制炎症過程,縮短急性疼痛的持續時間和皮損癒合時間,但對已發生PHN的疼痛無效。

注意事項:年齡大於50歲、出現大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質激素,如口服潑尼松。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質疏鬆患者謹慎使用,禁用於免疫抑制或有禁忌證的患者。

3、鎮痛治療

對於輕中度疼痛,考慮處方對乙醯氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多;中重度疼痛使用阿片類藥物,如嗎啡或羥考酮,或治療神經病理性疼痛的藥物,如鈣離子通道調節劑加巴噴丁、普瑞巴林等。

帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發生PHN的危險因素,普瑞巴林聯合羥考酮不僅能進一步降低PHN發生率,還可改善患者日常活動與睡眠,提高生活質量。

4、神經營養類藥物

對緩解神經炎症和神經痛有一定幫助,常用甲鈷胺、維生素B1和維生素B12。

5、外用治療藥物

以乾燥、消炎為主。皰液未破時可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳音;皰疹破潰後可酌情用3%硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液濕敷,或外用0.5%新黴素軟膏或2%莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3%阿昔洛韋眼膏、碘苷滴眼液,禁用糖皮質激素外用製劑。

6、其它治療

(1)物理治療:物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質量研究報告。包括紫外線、頻譜治療儀、紅外線等局部照射,可促進水皰乾涸結痂,緩解疼痛。

(2)帶狀皰疹後神經痛PHN的治療:PHN為帶狀皰疹癒合後持續1個月及以上的疼痛,是帶狀皰疹最常見併發症。須儘早、足量、足療程用藥治療。常用普林巴頓等鈣通道調節劑、三環類抗抑鬱藥、曲馬多、阿片類鎮痛藥等藥物,聯合微創介入治療,如神經介入技術(包括神經阻滯術、選擇性神經毀損和鞘內藥物輸注治療)、脈衝射頻治療和神經電刺激技術。針刺治療、臭氧治療也有一定效果。有精神症狀者須聯合心理治療和行為調節。

(二)預後

皮膚帶狀皰疹呈自限性,預後一般良好;愈後一般可獲得終身免疫,僅偶有復發。不過,若皰疹病損發生於某些特殊部位(例如角膜),則可能導致嚴重後果。

預防

1、避免與水痘患者、帶狀皰疹患者接觸:帶狀皰疹常發病於免疫功能低下患者,如孕婦、嬰幼兒、愛滋病、惡性腫瘤、接受免疫抑制劑治療者。從未得過水痘的人,接觸感染後可能出現水痘,曾得過水痘的免疫力低下患者,可發病為帶狀皰疹。

2、注射疫苗:未患水痘的患者,注射疫苗可預防水痘-帶狀皰疹病毒感染,降低帶狀皰疹發病風險。建議≥50歲免疫正常人群接種帶狀皰疹重組疫苗。

3、加強日常鍛鍊,科學作息,增強身體抵抗力。

4、合理規範飲食,少食辛辣油膩食物,菸酒。





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