來源：海南醫學
緩慢性心律失常是以心率緩慢為表現的心律失常，臨床常見有竇性心動過緩、竇性靜止、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等。發病可急可慢， 病情可輕可重。嚴重的心動過緩可引起嚴重血液動力學障礙、低血壓、心絞痛，甚者可誘發心力衰竭、猝死；輕者起始隱匿，無症狀或僅有輕度不適。對危及患者 生命的心律失常需積極干預，輕者可不予處理。本文 對緩慢性緩慢性心律失常的識別與處理作一介紹。
1 心臟傳導系統
心臟傳導系統包括竇房結、結間束、房室交界區、 希氏束、左右束支和蒲金野氏纖維。其功能是發生沖 動並將衝動傳導到心臟各部，使心房肌和心室肌按一 定節律收縮。傳導系統的每一部分，均可產生激動， 竇房結起源心室率 60~100 次/min (bpm)。房室結或 希氏束近端束起源，心室率40~60 bpm，窄QRS波群，希氏束遠端束或心室肌起源，心室率 30~40 bpm，寬 QRS波；正常起搏點是竇房結，若激動起源和/或傳導 異常均可導致緩慢性心律失常[1]。臨床上主要有竇房 結功能障礙、房室傳導阻滯和束支阻滯三種類型。
2 緩慢性心律失常心電圖特徵 2.1 竇房結功能障礙
常見有竇性心動過緩、 竇房阻滯、竇性停搏、慢/快綜合徵[2]。
2.1.1 竇性心動過緩
竇性P波(Ⅱ↑、avR↓)， 頻率<60次/min。P-R間期在0.12~0.20 s，見圖1。
2.1.2 竇房阻滯
因竇房結周圍組織病變，使竇 房結髮出的激動傳出到達心房的時間延長或不能傳 出，導致心房心室停搏。二度Ⅱ型竇房傳導阻滯的心 電圖特點：竇性P波。規則的P-P間期中突然出現一 個長間期，其間無P-QRS-T波群。長的P-P間期是短 的P-P間期的整倍數，見圖2。
2.1.3 竇性停搏
①短暫性竇性停搏：在竇性心 律的基礎上，出現一較長的P-P間期，長P-P間期與基 本的竇性P-P間期無倍數關係，長時間的停搏常伴有逸搏及逸搏心律。②永久性竇性停搏：心電圖上無竇 性P波，竇房結電圖記錄不到電活動，心律為逸搏心 律，見圖3。
2.1.4 慢/快綜合徵
主要表現為症狀性竇性心 動過緩(心率<60 次/min)和竇性停搏，同時伴有各種 房性快速性心律失常(心率>100 次/min) [3]，見圖４。
2.2 房室傳導阻滯
房室傳導阻滯是指激動從 心房向心室傳導過程中出現延遲或阻斷。發生阻滯的部位可在房室結、希氏束、左右束支及分支，可見於 器質性心臟病，也可見於原因不明的雙側束支纖維性 變所致[4]。
2.2.1 一度房室傳導阻滯
P-R間期超過0.20 s， 不伴有QRS波的脫落，見圖5。
2.2.2 二度房室傳導阻滯
二度房室傳導阻滯指 從竇房結經過房室傳導下傳過程被間斷性地阻斷，P波 相對應的QRS波間斷地脫落。包括二度Ⅰ型和二度Ⅱ 型。典型的二度Ⅰ型，P-R間期逐漸延長、脫漏、在脫漏的心室搏動後P-R 間期又恢復至最短，P-R間期的逐漸 延長及心室搏動的脫漏不斷重複進行，見圖6。莫氏Ⅱ 型房室傳導阻滯中，P-R間期並無逐漸延長，而突然出現 未下傳的 P波，其後無 QRS 波群，見圖7。
2.2.3 三度房室傳導阻滯
P 波與 ORS 波無 固定關係，P-P 間期相等，房率高於室率，QRS 波群形態取決於起搏點部位，頻率 20~40 次/min [5]， 見圖 8。
2.3 束支傳導阻滯
雙分支、三分支傳導阻滯， 將來易發展為完全性房室阻滯，有猝死的危險性[6]。
2.3.1 完全性右束支阻滯合併左前分支阻滯
完全性右束支阻滯電圖表現：① QRS≥0.12 s；② V1、 V2導聯呈M型V5、V6S波寬；③ ST-T方向與QRS波 群終末傳導延緩部分的方向相反。左前分支阻滯電 圖表現：①電軸明顯左偏≤-30°；② QRS 波群在Ⅱ、 Ⅲ、aVF 導聯呈 rS 型，Ⅰ、aVL 導聯呈 qR 型，RaVL> R1[7]；見圖9。此型在雙分支阻滯中最常見。
2.3.2 完全性右束支阻滯、左前分支阻滯加上P-R間期延長
在完全性右束支阻滯、左前分支阻滯 基礎加上P-R間期延長[7]，見圖10。
2.3.3 完全性右束支阻滯及左後分支阻滯，左前分支2:1阻滯 P波呈2:1下傳心室，其中一個P波落 於T波的頂端(Ⅰ、Ⅳ導聯表現清楚)。QRs波群表現 出完全性右束支及左後分支阻滯的各自特徵，2:1房 室阻滯的阻滯部位應在左前分支上，見圖11 [7]。
2.3.4 完全性左束支傳導阻滯、一度房室傳導阻滯
竇性心律、P-R 間期 0.22 s，V5、V6 顯 R 型、有明 顯切跡，時限0.14 s [8]，見圖12。
3 臨床表現
心動過緩的常見症狀有：(1)腦供血不足：頭暈眼 花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯 亂等；(2)周身供血不足：疲乏、氣短、活動耐量降低、 心悸、胸悶等。
4 治療
目前心動過緩的治療方法包括病因治療、藥物治 療、起搏器治療。
4.1 藥物治療
阿托品：可用阿托品1 mg靜脈 注射，若劑量過小(如 0.3 mg)可能使心率進一步減慢。每3~5 min 1次，總量<3 mg。對部分二度Ⅱ型房 室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯可能無效。異丙腎 上腎素：1 mg溶於葡萄糖液內成2~4 μg/ml。開始小 劑量(1.0~2.0 μg/min)靜脈點滴，逐步調整劑量以達到 最合適的心率。有可能不利於心肌代謝，在冠心病中 加重心肌缺血。藥物治療只能用於緊急情況或臨時 挽救生命；長期治療尚無可靠藥物。中藥參松養心膠 囊、穩心顆粒等可能有一定效果[9-11]。
4.2 起搏治療
有起搏治療適應證、而未予起 搏治療的傳導阻滯患者一年死亡率可達 50%~60%。常規起搏適應證的關鍵要點：強調心動過緩相關症狀 是起搏器植入的前提 。2012 年 ACC/AHA/HRS、 2013ESC心臟節律異常器械治療指南適應證[12-13]推薦 如下：
4.2.1 竇房結功能障礙起搏治療適應證
Ⅰ 類 適應證：①症狀性心動過緩，並有與心動過緩有關的 證據；②症狀性變時功能不全；③與常規量藥物有關 心動過緩。Ⅱ 類適應證，Ⅱa類：①不明原因暈厥，經 電生理撿查發現竇房結功能不全；② HR<40 次/min， 與症狀很可能相關，但無客觀記錄證據。Ⅱb 類：清 醒時心率經常<40 次/min，伴有有輕微症狀。
4.2.2 房室傳導阻滯
Ⅰ類適應證：①症狀性 (包括HF)三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失 常；②必須用藥物治療引起的症狀性三度和高度 AVB；③清醒時無症狀竇性心律患者，竇性停搏≥ 3.0 s，或逸搏<40 次/min；④無症狀房顫患者，長間歇 ≥5.0 s；⑤心外科術後、AVN消融後三度或高度AVB；⑥症狀性二度AVB，不論類型和阻滯部位；⑦無症狀 三度AVB，平均清醒心室率40次/min或以上，心臟擴 大、或LV功能不良、或阻滯部位在AVN下；⑧運動時 出現的二度或三度 AVB，無心肌缺血。Ⅱa 類：①持 續性三度AVB，逸搏心率> 40 次/min，無心臟擴大和 症狀無症狀二度 AVB，電生理檢查證實阻滯部位在 His 或以下；②症狀性一度或二度 AVB，起搏器綜合 征樣症狀或血流動力學異常；③無症狀，窄QRS波的 二度Ⅱ型AVB。
4.2.3 雙束支和三束支阻滯
Ⅰ 類適應證 ①高 度或間歇三度房室阻滯；②二度Ⅱ 型房室阻滯；③交 替性束支阻滯。
5 小 結
緩慢性心律失常臨床十分常見，嚴重者可引起嚴重血液動力學障礙。正確識別及處理，可提高生活質 量及預防猝死。心動過緩藥物治療只能用於緊急情 況或臨時挽救生命，藥物長期治療療效不肯定，有起 搏治療適應證者應安置心臟起搏器。
陳漠水，李玲玲，熊濱洋
中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院
海口市人民醫院心內科