JAK抑制劑治療RA有講究！
類風濕關節炎（RA）是以侵蝕性關節炎為主要臨床表現的自身免疫病，可發生於任何年齡。流行病學調查顯示，我國RA發病率為0.42%，總患病人群約500萬。我國RA患者在病程 1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致殘率分別為18.6%、43.5%、48.1%、61.3%。RA不僅造成患者身體機能、生活質量和社會參與度下降，為家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[1]。
如何減輕社會負擔，同時為RA患者減輕病痛、降低致殘率是臨床醫生最關心的事情。當RA患者治療出現「天花板」時，該如何應對？讓我們看看權威指南是怎麼說的吧！
1.RA治療遇瓶頸：JAK抑制劑打破僵局
RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標治療（treat-to-target），最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質量。傳統合成改善病情抗風濕藥物（csDMARDs）是RA治療的基石，亦是國內外指南共同認可的一線藥物。《2018中國類風濕關節炎診療指南》推薦RA患者一經確診，應儘早開始csDMARDs治療，其中甲氨蝶呤（MTX）為RA治療的錨定藥物。
但是，錨定藥並不是萬能的。在臨床實踐中，以MTX為基礎的初始治療難以滿足所有的臨床需求。部分RA患者在應用MTX的過程中，出現應答不足或耐受性差的情況。40%左右的RA患者使用MTX後會出現不良反應，包括胃腸道反應、肝功能異常、肺炎、血液毒性、腎毒性和感染等。對於這些患者而言，治療往往陷入困境。
靶向改善病情抗風濕藥物（tsDMARDs）——JAK抑制劑（托法替布）的上市打破了RA治療的僵局，為一線用藥耐受性欠佳或應答不足的RA患者帶來了新的選擇。JAK抑制劑可選擇性地抑制JAK激酶，阻斷JAK/STAT信號通路，降低RA患者腫瘤壞死因子（TNF）和IL-6及IL-1β等炎性細胞因子水平，顯著減少炎性細胞浸潤和骨吸收，同時也可抑制多種細胞與細胞因子的活化，緩解炎症，減少關節損傷。此外，托法替布作為口服劑型的小分子靶向藥物，不僅療效顯著優於csDMARDs，還規避了生物改善病情抗風濕藥物（bDMARDs）的諸多缺陷，「口服」而非「打針」，不會因出現抗藥物抗體而失效，諸多優勢使其越來越受到廣大醫生的肯定。
2.循證證據充分：托法替布備受指南青睞
近年來，隨著新的循證學證據不斷完善，美國風濕病學會（ACR）、歐洲抗風濕聯盟（EULAR）、亞太抗風濕聯盟（APLAR）以及中華醫學會風濕病學會（CRA）等學術組織推出的RA治療指南中，JAK抑制劑治療RA的推薦力度也在不斷加強（下圖）[2、3、4]。
圖：托法替布獲多部權威指南一致推薦
3.選對時機很重要：托法替布治療RA可事半功倍
托法替布備受指南青睞，那麼，依據指南我們如何對不同階段RA患者做出最佳的治療選擇？
csDMARDs單藥治療未達標的RA患者
對於單一csDMARDs治療未達標時，多部指南均建議進一步採取聯合治療方案，包括聯合另外一種或兩種csDMARDs，或者聯合一種bDMARDs或一種tsDMARDs（目前僅指JAK抑制劑）。
根據我國臨床實際需求，《2018中國類風濕關節炎診療指南》新增推薦tsDMARDs（托法替布）聯合csDMARDs用於治療csDMARDs單藥治療應答不佳的患者；對於存在預後不良因素的患者，在一種csDMARDs治療未達標後，建議選擇聯合bDMARDs或tsDMARDs。預後不良的預測因素包括：關節損害進展，關節外組織器官受累（包括皮膚、肺、心臟、神經系統、眼、血液和腎臟等），和出現合併症（例如心血管疾病、骨質疏鬆、惡性腫瘤等）。
作為指南中唯一推薦的tsDMARDs，托法替布聯合csDMARDs的療效如何？已有研究表明，MTX治療應答不佳的患者，與維持MTX單藥治療比較，加用托法替布的聯合治療方案可以顯著提高治療的應答率、緩解率和無進展率[5、6]。
bDMARDs治療應答不佳的RA患者
既往指南將腫瘤壞死因子α（TNFα）抑制劑列為RA患者治療的優先推薦，JAK抑制劑、白介素（IL）-6抑制劑在其之後。但是，近幾年隨著JAK抑制劑、IL-6抑制劑療效的循證學證據不斷完善，指南也相應進行了調整。
最新的EULAR指南和《2018中國類風濕關節炎診療指南》對於TNFα抑制劑、JAK抑制劑、IL-6抑制劑的推薦力度相同，當csDMARDs聯合其中一種治療未達標後，可以在三者間更換另外一種進行治療。APLAR指南還特別提出，JAK抑制劑可單獨作為bDMARDs治療失敗後的用藥選擇。
對於bDMARDs治療應答不佳的RA患者，托法替布有何優勢？有研究證明，曾用非生物類或bDMARDs治療應答不佳的RA患者，托法替布單藥治療可以快速獲得較高的應答率以及機體功能的改善；而仍在使用非生物類或bDMARD治療應答不佳的RA患者，聯合應用托法替布可以獲得更高的應答率、機體功能改善率和疾病緩解率[5、6]。
【來源：醫學界風濕免疫頻道】
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