中醫問診到底問的是什麼?中醫入門十問必知!

健康醫學苑 發佈 2020-05-09T08:37:17+00:00

附:《十問歌》:「一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。

中醫問診

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問診,是醫生對病人或其家屬、親友進行有目的查詢病情的一種診察方法。問診的主要方法,首先要抓住主訴。主訴,是病人自覺最為痛苦的一個或幾個主要症狀。抓住主訴之後,就可圍繞主訴的症狀,根據中醫的基本理論,從整體出發,按辨證要求,有目的地一步一步地深入詢問,以收集辨證資料。問診既要抓住重點,又要了解一般。沒有重點,也就是抓不住主要矛盾,則會主次不分,針對性不強,如果不做一般了解,又容易遺漏病情。

有關疾病的很多情況,如病人的自覺症狀、起病過程、治療經過、生活起居、平素體質以及既往病史、家族病史等,只有通過問診才能了解。所以,問診是診察病情的重要方法之一,在四診中占有重要地位。


首先要問一般情況。包括姓名、年齡、性別、婚姻、職業、籍貫、住址等。

其次問起病。起病,是指從發病到就診時疾病發生、發展和變化的整個過程。如起病的時間、原因及症狀,症狀的部位及性質,突然發病或起病緩慢,有何誘因等。

其三要問既往病史與家族史,了解病人既往健康情況,曾患何病,往往可以幫助辨證並作為當前臨床用藥的參考。

此外,病人的生活習慣、飲食嗜好等也能影響病情,故與疾病有關的生活起居情況,也應詢問。

最後是問現在症狀。現在症狀,是病人就診當時的全身痛苦,是病人所患疾病現狀重要的方面。問現在症狀,是問診的主要組成部分,對了解病人的整體情況和辨證,具有重要意義,應予足夠重視。

中醫十問主要有:

(一)問寒熱

寒熱,即惡寒發熱,是疾病中較為常見的症狀。惡寒是病人的主觀感覺,凡病人感覺怕冷,甚則加衣被、近火取暖,仍覺寒冷的,稱為惡寒。若雖怕冷,但加衣被或近火取暖而有所緩解者,又稱為畏寒。發熱除指體溫高於正常者外,還包括患者自覺全身或某一局部發熱的主觀感覺,如「五心煩熱」等。

惡寒與發熱的產生,主要決定於病邪的性質和機體的陰陽盛衰兩個方面。一般來說,在邪氣致病的時候,寒邪多致惡寒,熱邪多致惡熱,在機體陰陽失調時,陽盛則發熱,陰盛則惡寒,陰虛陽盛亦發熱,陽衰陰盛亦惡寒。總之,寒為陰象,熱為陽征。通過詢問病人惡寒發熱的狀況,就可以辨別病變的性質和陰陽的盛衰。

問寒熱,首先要問病人有沒有惡寒發熱的症狀。如有寒熱,就必須問清惡寒與發熱是同時出現,還是單獨出現,問清寒熱的輕重、出現的時間、寒熱的特點及寒熱的兼症等。


1.惡寒發熱

疾病初起即有惡寒發熱,多見於外感表證,是外邪客於肌表,衛陽與邪氣相爭的反映。由於外邪有風寒、風熱的不同,故又有惡寒重發熱輕與惡寒輕發熱重的不同。

外感風寒常表現為惡寒重發熱輕,因寒邪束表傷陽,所以表現為寒性反應為主的惡寒重。寒性收引凝滯,使衛陽鬱閉不宣,所以發熱,且常伴有頭身痛、無汗、脈浮緊等症狀。

外感風熱常表現為發熱重惡寒輕,因風熱為陽邪,陽邪致病則陽盛,故發熱重。風熱襲表,衛外不固,腠理開泄,所以微惡風寒,並常兼見口渴、自汗、脈浮數等症。

表證寒熱的輕重,不僅與病邪性質有關,而且與正氣的盛衰亦有密切關係。如邪輕正衰的,惡寒發熱常較輕;邪正俱盛的惡寒發熱多較重;邪盛正衰的,惡寒重而發熱輕等。

2.但寒不熱

在疾病過程中,病人唯感畏寒而不發熱,多屬虛寒證。陽氣虛於內,陽虛則寒,不能溫煦肌表,故同時並見面色蒼白、肢冷蜷臥、喜著衣被等虛寒證的表現。寒邪直中臟腑,陽氣被傷,也可見畏寒或病變部位冷痛,此即所謂「陰盛則寒」。

3.但熱不寒 

發熱不惡寒而但惡熱,臨床常見有以下幾種情況:

(1)壯熱 病人高熱不退,不惡寒反惡熱,稱為壯熱。多見於風寒入里化熱,或風熱內傳的里實熱證。正盛邪實,里熱熾盛,蒸達於外,故熱勢鴟張,此即所謂「陽盛則熱。」常兼有多汗、煩渴等症。

(2)潮熱 發熱如潮有定時,按時而發或按時而熱更甚(一般多在下午)者,即為潮熱。臨床常見有三種情況:

陰虛潮熱:每當午後或入夜即發熱,屬於「陰虛生內熱」,且以五心煩熱為特徵,甚至有熱自深層向外透發的感覺,故又稱「骨蒸潮熱。」常兼見盜汗、顴赤、口咽乾燥、舌紅少津等症。

濕溫潮熱:以午後熱甚,身熱不揚為特徵。其病多在脾胃,因濕遏熱伏,熱難透達,所以身熱不揚,初捫之不覺很熱,捫之稍久則覺灼手。多伴有胸悶嘔惡、頭身困重、大便溏薄、苔膩等症。

陽明潮熱:是由於胃腸燥熱內結所致,因其常於日哺陽明旺時而熱甚,故又稱「日哺潮熱」。常兼見腹滿痛拒按,大便燥結,手足汗出,舌苔黃燥、甚則生芒刺等症。

(3)長期低熱

指發熱日期較長,而熱度僅較正常體溫稍高(一般不超過38攝氏度),或僅病人自覺發熱而體溫並不高者。

長期低熱的病機是複雜的。除上述陰虛潮熱或暑夏季節的發熱(即所謂「疰夏」)可能表現為長期低熱外,還有氣虛引起的長期低熱,稱為「氣虛發熱」。

氣虛發熱,除表現為發熱日久不止和熱度不高以外,還可見面色 白、食少乏力、短氣懶言、勞倦則甚、舌淡、脈虛弱等症,多因脾氣虛損,中氣下陷,清陽不升,郁而為熱。

(4).寒熱往來 

惡寒與發熱交替而作,發無定時,稱為寒熱往來,是半表半里證的特徵,常兼見口苦、咽干、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦等,屬少陽證。為邪氣雖不太盛,正氣確也不強,邪氣既不能侵入於里,正氣也不能祛邪使之出表,正邪交爭的表現。

若寒戰與壯熱交替,發有定時,一日一次或二三日一次者,則為瘧疾。由於瘧邪伏藏於半表半里之間,入與陰爭則寒,出與陽爭則熱,故其病寒熱往來,休作有時,並常有頭痛欲裂、汗出熱退、持續反覆、經久不愈的特點。

(二)問汗

汗為心液,是陽氣蒸化津液,出於體表而成,即所謂「陽加於陰謂之汗」。出汗的病變,在外感證和內傷證中都可以見到。

1.表證辨汗 表證是病位在肌表,了解表證有汗與無汗,往往可以分辨感受外邪的性質和正氣的盛衰。

表證無汗,多屬外感寒邪,如傷寒表實證之類,寒主收斂,使腠理緻密,汗孔閉塞所致;表證有汗,多屬外感風邪,如太陽中風證之類;又如外感風熱,以及衛陽虛弱,復感外邪的表證,都可以見到出汗,因風性開泄,熱性升散,均可使腠理疏鬆而汗出。若衛陽素虛,肌表不固,則更易汗出。

2.自汗 

經常汗出不止,活動後更甚的是自汗,多因氣虛衛陽不固所致,故常伴有神疲、乏力、氣短,畏寒等陽氣虛損的症狀。

3.盜汗

入睡則汗出,醒後則汗止,謂之盜汗,多因陰虛,陽熱亢盛,蒸發陰津而致,故常伴有五心煩熱、失眠、顴紅、口咽乾燥等症。

4.絕汗

汗出量多,津液大泄,又稱為「大汗」和「脫汗」,其病變有寒熱虛實之不同。若汗出蒸蒸,並見高熱不已,煩渴飲冷,脈洪大等症,是為陽熱內盛迫汗外泄的實熱證;大汗淋漓,伴有呼吸喘促、神疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等症,則為陽氣將絕,元氣欲脫,津隨氣泄的危候。

5.戰汗 先見全身戰慄,幾經掙扎,繼之汗出的為戰汗。是邪正相爭,病變發展的轉折點如汗出熱退,脈靜身涼,是邪去正安的好轉現象;若汗出而煩躁不安,脈來疾急,為邪勝正衰的危候。

此外,有因上焦邪熱或中焦濕熱鬱蒸所致、汗出僅限於頭部的頭汗。若見老年人氣喘的頭額汗出,則多為虛證。若為重病末期,突然額汗大出,是屬虛陽上越,陰虛不能含陽,陰津隨氣而脫的危象。還有風痰或風濕之邪阻滯經脈,或營衛不周,或氣血不和所致的半側身體出汗,或見於左側,或見於右側,或見於上半身,或見於下半身。還有陰經鬱熱熏蒸所致的手足心汗出,因思慮過度、勞傷心脾所致的獨見於心胸部多汗等。

臨床上除應辨別以上各種汗症外,還應注意辨別冷汗與熱汗。冷汗多因陽虛衛氣不足、肌表不固所致;熱汗多由外感風熱或內熱蒸迫所引起。

(三)問頭身

1.頭痛 頭為諸陽之會,腑為髓之海,十二經脈與奇經八脈大都與頭部有聯繫,尤其是三陽經,直接循行於頭部。

某些外感邪氣,如風、寒、暑、濕、火,以及痰濁、瘀血阻滯或上擾清陽,所引起的頭痛多為實證。氣血精液虧損,不能上榮於頭,致使腦海空虛,也可以發生頭痛,則屬於虛證。

凡頭痛之在於經脈者,可根據經絡的分布,以確定其病位之所在。頭項痛屬太陽經,前額痛屬陽明經,頭側痛屬少陽經,頭頂痛屬厥陰經等。

2.頭暈

3.四肢痛 四肢疼痛,或在關節,或在肌肉,或在經絡,多由風寒濕邪的侵襲,阻礙氣血運行所引起。疼痛獨見於足跟,甚則掣及腰脊者,多屬腎虛。

(四)問疼痛

疼痛,是臨床上最常見的自覺症狀之一,可發生於患病機體的各個部位。其形成,有因實而致痛的,如感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、蟲積食積等;也有因虛致痛的,如氣血不足,或陰精虧損。由於引起疼痛的病因、病機不同,故疼痛的性質特點也不同。

1.疼痛的性質特點及臨床意義

(1)脹痛 脹痛,即脹且痛者,多屬氣滯。在很多部位都可以出現,以胸、脘、腹部為最多,如胃脘脹痛,多見於中焦寒凝氣滯;胸脅脹痛,多見於肝鬱氣滯;頭部脹痛,多見於肝陽上亢或肝火上炎的病證。

(2)重痛 疼痛並有沉重的感覺稱為重痛,多為濕滯經脈所致。常見於頭部、四肢及腰部,如頭沉痛、四肢困重疼痛、腰重墜而痛等。

(3)刺痛 刺痛即疼痛如針刺。是瘀血疼痛的特點之一,以胸脅、少腹、小腹、胃脘部出現為多。

(4)絞痛 痛如絞割,是為絞痛。多因有形實邪閉阻氣機而成。如心血瘀阻引起的真心痛,蛔蟲上竄引起的脘腹痛,石淋引起的小腹痛等。

(5)灼痛 痛有灼熱感而喜涼為灼痛。常見於兩脅或脘部。多由於火邪竄絡,或陰虛陽熱亢盛所致。

(6)冷痛 痛有冷感而喜暖的為冷痛。常見於頭、腰、脘腹部的疼痛,多因寒邪阻絡或為陽氣不足,臟腑、經絡不得溫養而成。

(7)隱痛 疼痛不劇烈,可以忍耐,卻綿綿不休,持續時問較長,一般多是氣血不足,陰寒內生,氣血運行滯澀而成。多見於頭、脘、腹、腰部的虛性疼痛。

(8)掣痛 抽掣或牽引而痛,即為掣痛,多由筋脈失養或阻滯不通所致,因肝主筋,故掣痛多與肝病有關。

問痛,除詢問疼痛的部位及性質外,還應詢問疼痛持續的時間、喜按還是拒按。一般來說,新病疼痛,持續不解,或痛而拒按,多屬實證;久病疼痛,時有緩止,或痛而喜按,則多見於虛證。2.不同部位疼痛的臨床意義

由於機體的各個部位總是與一定的臟腑經絡相聯繫,所以分辨疼痛的部位,對於了解病變所在的臟腑經絡就有一定的意義。

(1)胸痛

(2)脅痛

(3)脘痛 脘,指上腹,是胃所在部位,又稱「胃脘」。

(4)腹痛 腹部分大腹、小腹、少腹三部分。臍以上為大腹,屬脾胃;臍以下為小腹,屬腎、膀胱、大小腸及胞宮;小腹兩側為少腹,是肝經經脈所過。就其疼痛的不同部位,可以察知其所屬的不同臟腑。

腹痛,有虛有實,如寒凝、熱結、氣滯、血瘀、食滯、蟲積等,多為實證;至於氣虛、血虛、虛寒等,概屬虛證。

(5)腰痛 腰為腎之府,腰痛多見於腎的病變。因風、寒、濕邪阻塞經脈者,或瘀血阻絡者均為實證;因腎精氣不足或陰陽虛損不能溫煦、滋養而致者則為虛證

(五)問飲食口味

應注意詢問口乾渴與否、飲食多少、食慾食量、喜進冷熱以及口中的異常味覺和氣味等。

1.口渴與飲水 

口渴與否,常反映著人體津液的盛衰及輸布狀況。在病變過程中口不渴,標誌著津液未傷,多見於寒證,或是沒有明顯的熱邪;若口渴,則多提示津液損傷,或因津液內停不能氣化上承所致。應根據口渴的特點、飲水的多少及有關兼症加以分析辨別。

一般說,口渴多飲,常見於熱證;大渴喜冷飲,為熱盛傷津;渴喜熱飲,飲量不多或口渴欲飲,水入即吐,小便不利,多為痰飲內停,水津不能上承之證;口渴而不多飲,常見於急性熱病,多屬熱入營血;口乾,但欲漱水不欲咽,可見於瘀血;大渴引飲,小便量多,是為消渴。

2.食慾與食量

了解患者食慾狀況、進食多少,對於判斷病體的脾胃功能以及疾病的預後轉歸,有較重要的臨床意義。

食慾減退或不欲食,胃納呆滯,多是脾胃功能失常的表現。若食少見於久病,兼有面色萎黃、形瘦、倦怠等症者,屑脾胃虛弱;而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者,則多是脾濕不運

厭惡食物或惡聞食臭,即為厭食,又稱「惡食」,多見於傷食。婦女懷孕,亦可有厭食的反應,多因妊娠後沖脈之氣上逆,胃失和降所致。厭油膩厚味,多見於肝膽脾胃濕熱證。

食慾過於旺盛,食後不久即感飢餓者,為消谷善飢,往往身體反見消瘦,這是胃火熾盛,腐熟太過所致;有飢餓感,但不想吃,或進食不多者,稱為飢不欲食,多因胃陰不足,虛火上擾所致;易飢多食,但大便溏瀉,消化不好,屬胃強脾弱。

嗜食生米、泥土等異物,往往是蟲積的徵象,尤多見於小兒。婦女妊娠偏嗜某種食物,一般不屬病態。

疾病過程中,食量漸增,表示胃氣漸復;食量漸減,常是脾胃功能衰退的表現。若久病之人,本不能食,但突然反而暴食,這是中焦脾胃之氣將絕的徵象,稱為「除中」,也是「迴光返照」的徵兆之一。

3.口味異常

主要是詢問患者口中的異常味覺與氣味。口苦,多見於熱證,特別是常見於肝膽實熱的病變;口甜而膩,多屬脾胃濕熱;口中泛酸,多為肝胃蘊熱;口中酸餿,多為食積內停;口淡乏味,常見於脾虛不運。

(六)問二便

1.大便 大便就其性狀而言,除正常者外,不外乾和稀兩種情況。大便乾燥堅硬,排出困難,排便間隔時間長,便次減少,稱為便秘,多是熱結腸道,或津虧液少,或氣液兩虧,以致大腸燥化太過,傳導不行所致;大便稀軟不成形,甚則呈水樣,便次增多,間隔時間相對縮短,稱為溏泄或泄瀉,常見於脾失健運,小腸不能分清別濁,水濕直趨大腸的病證;大便先干後溏,多屬脾胃虛弱;大便時干時稀,多為肝鬱脾虛、肝脾不和;水糞夾雜,下利清谷或五更泄瀉,多為脾腎陽虛、寒濕內盛;瀉下黃糜,多屬大腸濕熱;大便夾有不消化食物,酸腐臭穢,多是傷食積滯;老年人大便不干不稀,而只是排便困難的,多屬氣虛。

排便時,肛門有灼熱感的,多是熱迫直腸;大便滑脫不禁,肛門有下墜感甚或脫肛的,多見於脾虛下陷的久泄;里急後重,多見於痢疾;大便溏泄不爽,多是肝失疏泄的表現;便色黑如柏油而大便反易,多屬瘀血;腹痛則瀉,瀉後痛減者多為傷食,瀉後痛不減者多是肝鬱脾虛。

2.小便 尿量過多,其病在腎,多屬虛寒,也常見於消渴證。小便短少,既可由於熱盛津傷,或汗、吐、下太過損傷津液,以致化源不足所致,也常見於肺、脾、腎功能失常,氣化不利,水濕內停的病證。小便不暢,點滴而出為癃;小便不通,點滴不出的為閉,一般統稱為「癃閉」,若因濕熱下注,或瘀血、結石阻塞者,多屬實證;若因腎陽不足,不能氣化,或腎陰虧損,津液內虛者,多屬虛證。

小便次數增多,為小便頻數,短赤而急迫的,多屬下焦濕熱;量多而色清的,多屬下焦虛寒,腎氣不固,膀胱失約;尿頻而澀少,常是陰虛內熱。小便數而大便硬,多是脾約病。小便次數減少,除屬津液虧耗,化源不足外,還常見於氣化不利,水濕內停的病證。

小便時尿道疼痛,並常伴有急迫、艱澀、灼熱等感覺的,多是濕熱下注的淋證;小便後自覺空痛,多屬腎氣虛衰;尿後餘瀝不盡,不自主地排尿,或不能控制的尿滴瀝,稱為「尿失禁」,多屬腎氣不固,若伴見神志昏迷,則多是危重證候。睡中不自主排尿,是為遺尿,多屬腎氣不足的虛證。

(七)問睡眠

詢問睡眠的異常變化,常可了解機體的陰陽盛衰。臨床常見的睡眠異常主要有失眠與嗜睡兩種。

1.失眠 又稱「不寐」或「不得眠」,是以經常不易入睡,或睡而易醒不能再睡,或時時驚醒睡而不安穩,甚至徹夜不眠為特徵的證候

2.嗜睡 睡意很濃,經常不自主地入睡,稱為嗜睡,多見於陽虛陰盛、痰濕困滯的病證。

(八)問耳目

1.耳鳴、耳聾的臨床意義

(1)耳鳴 患者自覺耳內鳴響,如聞蟬鳴或潮水聲,或左或右,或兩側同時嗚響,或時發時止,或持續不停,稱為耳鳴。

(2)耳聾 即病人聽覺喪失的症狀,可由耳嗚發展而成。

2.目眩的臨床意義

目眩,是指視物昏花迷亂,或眼前有黑花閃爍,小蟲在飛行的感覺。

(九)問經帶

1.月經 應注意詢問月經的周期、行經的天數、經量、經色、經質及其兼證。必要時須詢問末次月經的日期,以及初潮或停經的年齡。

(1)經期

(2)經量

(3)色質

(4)行經腹痛

2.問帶下 正常情況下,婦女陰道內應有少量乳白色或透明狀、無臭的分泌物,有濡潤陰道壁的作用。若分泌過多或纏綿不絕,即為帶下。其中色白、量多淋漓者,為白帶;白帶中混有血液,赤白分明者,為赤白帶;帶下淡紅黏稠,似血非血者,稱為赤帶;帶下色淡黃、黏稠臭穢者,是為黃帶。臨床以白帶、黃帶較為多見。

附:《十問歌》:「一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。」

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