來源：愛優醫
5月6日，由國際高血壓學會（ISH）歷時兩年撰寫完成的《ISH2020國際高血壓實踐指南》正式發布。
在2018年北京舉辦的第27屆國際高血壓學會（ISH）年會上，ISH理事會決定製訂適合世界範圍內應用的高血壓指南，歷時兩年制訂完成，並於2020年正式發布。這是繼1999年和2003年與世界衛生組（WHO）聯合發布高血壓指南以來，ISH首次單獨發布國際高血壓指南。
ISH高血壓指南 是中國降壓理念的核心
1999年ISH和世界衛生組織（WHO）共同頒布的高血壓指南，對當時的高血壓管理產生了重要且深遠的影響，尤其對中國和歐洲的高血壓防治策略的影響更為明顯。中國高血壓聯盟於1999年10月在當時的衛生部疾控局的支持下頒布了《中國高血壓防治指南》（試行本），除了流行病學內容以外，在心血管風險分層、診斷評估及治療方面，主要參照了1999年ISH/WHO高血壓指南的內容，強調風險分層的理念。
2003年歐洲高血壓學會（ESH）和歐洲心臟病學會（ESC）共同頒布的第一部歐洲高血壓指南的整體架構也受到1999年ISH/WHO指南的影響。雖然2003年頒布的美國JNC7的架構和內容較以往指南有很大的改變，但中國和歐洲的指南迄今為止的核心理念仍一直保持，並為臨床一線醫生所接受。
兩套標準 擇適者從之
為了踐行「改善血壓升高帶來的全球負擔」這一使命，國際高血壓學會（ISH）制定了供全球範圍內使用且面向18歲及以上成人的高血壓管理的實踐指南。ISH指南委員會參照近期發布且經過嚴格審核的、最新的相關指南，凝練出了有循證支持的具體內容，並以實用的形式定製了「基本標準」和「最佳標準」 兩種管理標準，以便在資源匱乏或資源充足的情況下，臨床醫生、護理人員和社區健康工作者均可採用。
最佳標準是指近期指南中闡明並在本文概述基於證據的管理標準，基本標準的設定是考慮到最佳標準並非一直可行。因此，基本標準實為最低標準。由於並非總能夠區分最佳標準和基本標準，因此本指南只在最實用和最受關注的部分對兩種標準進行了區分。
簡化再簡化 可操作性強
ISH 2020高血壓指南是一部簡單易用的指南雖然目前的高血壓指南普遍做證據評估，ISH 2020高血壓指南未再做證據評估，而是主要擷取各國和各地區循證指南的精華部分，提出相應的推薦意見，因而具有簡明扼要，易於使用的特點。
簡化血壓分級：高血壓分為1-2級，取消3級高血壓
與大多數主流指南一致，高血壓定義為多次重複測量後診室收縮壓≥140 mmHg和（或）診室舒張壓≥90 mmHg（表1）。
簡化危險分層：把高危與很高危合併，取消很高危
所有高血壓患者都應進行心血管風險評估，使用基於血壓水平和其他危險因素的簡易評分表，可以根據ESC/ESH指南提出的方法進行簡化。
簡化血壓目標：最佳目標是130/80 mmHg
基本目標（最低標準）：是血壓下降20/10 mmHg，最好是<140/90 mmHg。
最佳目標：＜65歲者，目標血壓為130/80 mmHg，＞65歲者，如能耐受，目標血壓為<140/90 mmHg。但應根據虛弱情況、獨立生活能力和可耐受情況，考慮設定個體化血壓目標。
簡化藥物治療策略：使用SPC起始治療，優先選擇A+C
新指南提出了簡化易行的高血壓核心藥物治療策略，最佳標準直接推薦起始治療就使用SPC，優先選擇A+C，第2步是把A+C增加到全劑量，第3步才是A+C+D，最後再加用螺內酯。
ISH指南為何推薦A+C單片複方起始治療
ISH 2020高血壓指南建議只要有可能，就應該使用單片複方製劑，如果沒有單片複方製劑或負擔不起，再考慮採用藥物自由聯合。SPC憑藉機制互補、服用方便、依從性高、降壓效果強等特點，因而得到指南優先推薦。
單片複方為何優選A+C而不是A+D？ISH指南並沒有給出明確的解釋，今天的討論中專家提出主要基於ACCOMPLISH研究均顯示ACEi+CCB的聯合相比對照治療均可明顯降低心血管事件和死亡風險，另外一個原因是對D類利尿劑尤其是氫氯噻嗪對代謝影響的顧忌，這從ISH指南在選擇利尿劑時優先推薦噻嗪樣利尿劑吲噠帕胺而不是氫氯噻嗪等噻嗪型利尿劑也可見一斑。
A+C的組合中，A是選擇ACEI還是選擇ARB？ISH指南是這樣說的：「ACEI和ARB在RCT研究中的受益，在不同患者人群中並不總是相同。兩種類型的RAS阻斷劑之間的選擇取決於患者的特徵、藥物可及性、費用和耐受性」。2019年底，Stefano Taddei教授發表了一篇綜述，首次全面、深入探討了哪一種RAASi和CCB聯合治療更適合作為高血壓一線治療方案。
該文章指出，ACEi和ARB雖然同屬腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑，但二者的作用機制及對臨床終點的改善不盡相同。ACEi可以降低AngII，升高緩激肽至正常水平，同時升高Ang1-7水平，而ARB則主要阻滯AT1受體。近年來，諸多薈萃分析一致證實了ACEi在降低心肌梗死和全因死亡方面的顯著優勢，而ARB在降低心肌梗死和全因死亡方面均無類似證據。在ASCOT、HYVET、ADVANCE中，使用ACEi培哚普利為基礎的治療均觀察到全因死亡風險的顯著降低。當然ARB的開發在此後也可能是其證據不如ACEi好的原因之一。
同時ACEi+CCB聯合治療在降低心血管終點事件方面具有充分的證據，而目前ARB+CCB聯合治療能降低心血管事件和死亡風險的證據尚缺乏。同時該文章也對ACEi+CCB 具體應該選擇什麼樣的分子組合進行了討論，因為儘管屬於同一大類藥物，不同的ACEi和CCB在半衰期、降壓療效和循證證據方面存在較大的差異，臨床應選擇能強效、長效降壓且在降低心血管事件和死亡風險方面具有豐富循證的藥物組合。
培哚普利和氨氯地平作為ACEi和CCB藥物的代表，半衰期均超過30h，治療機制協同互補，強效降低血壓，在降低心血管事件方面也累積了充分的證據。PRORYV-2研究顯示，培哚普利/氨氯地平SPC治療2周即可快速且顯著降低血壓，所有患者全天24h血壓均能得到平穩控制，12周血壓控制率超90%。ASCOT 研究顯示氨氯地平/培哚普利可使全因死亡風險降低11%、心血管死亡風險降低24%。
此後進行的ASCOT-Legacy研究對ASCOT受試者進行長達15.7年隨訪，進一步發現，氨氯地平/培哚普利可使腦卒中死亡風險降低29%，心血管死亡風險降低21%，冠心病死亡風險降低24%。此外，培哚普利/氨氯地平長期治療依從性好，咳嗽、水腫不良反應發生風險均較單藥治療降低。
縱觀近年來國內外的各種主流高血壓指南，其實在高血壓管理方面的關鍵問題上大同小異，高血壓的管理不單純是醫學科學問題，更受社會、經濟及文化的影響。ISH此次頒布新的「全球性」指南，為世界範圍內的高血壓防控提出指導性的意見。