為什麼剖宮產椎管內麻醉平面應該達到胸4？
很高興大家參與對該問題的討論。討論後，受胡靈群的委託，談談我的看法。
序：需要加強醫生規培的「同質化」
舒適、安全的剖宮產麻醉是產科麻醉醫生最基本、最重要的職能(技能)之一。怎樣實現「舒適、安全」，我發覺國內外醫生的技術「標準」卻大相逕庭。
那麼，為什麼大家對於這個「標準」——「剖宮產椎管內麻醉平面要求」——有著迥然不同的理解呢？個人認為，這反映出醫療水平同質化的問題。
歐美的麻醉醫生基本上認為應該達到T4(Anaesthesia 2015; 70:421- 428)；林旭峰醫生來自新加坡，他也認為是T4。由此可見，國外住院醫生規培的同質化訓練起到了很重要的作用。
縱觀國內西醫發展這幾十年以來，更多借鑑了「師徒結對傳幫帶」的中醫培訓模式。鑒於導師的臨床經驗、知識結構、學術發展以及所處醫院的醫療資源、所在地區的社會經濟發展……等等各方面的因素，不同地區、不同級別、甚至不同醫院之間的醫師可能會受到差異化很大的臨床訓練，所以在診療和操作方面上難免「莫衷一是」、「各持所見」——就像群里討論時，大家分別提出T6、T7、T8，對於「牽拉不適」和「噁心/嘔吐/血壓」哪個優先考慮尚且存疑一樣。令人高興的是，國內目前十分重視並正在大力推行住院醫規培，以期提供同質化臨床訓練，保障未來的同質化醫療服務。鑒於產科麻醉在國內還算是「新生」的亞專科，我真心希望這個領域的規培能儘快趕上心臟麻醉、ICU、疼痛醫學的規培步伐；同時，我更寄希望於咱們中國行麻醉群里產科麻醉的精英們，大家齊心協力、一起努力。
現在，我們來探討下：為什麼需要達到T4？如何測試T4平面？血壓是T4平面的障礙嗎？要解答這些問題，我們需要關注兩方面的醫學證據：
（一）醫學解剖學證據；（二）臨床循證醫學證據。
（一）醫學解剖學《Chestnut產科麻醉學(第四版)》指出(參見第514頁)：支配腹腔和盆腔的感覺傳入神經與T5-L1的交感神經干伴行進入脊髓，因此剖宮產麻醉平面應該到達T4。下文表(1)列舉了各種麻醉學、產科麻醉學教科書歷年來對於剖宮產麻醉平面的不斷修訂；我們可以發現，自1994年以後，T4逐漸成為「同行公議」、即各權威教科書一致推薦的麻醉平面。
表(1)
另外，剖宮產的操作和腹腔內的血液可能刺激膈肌的腹腔面(由C3-C5支配)和迷走神經(我們從來不能阻滯迷走神經)，特別是將子宮暴露於腹腔外進行縫合時(uterine exteriorization，我們的產科醫生常常這樣做，對麻醉要求更高)，即使達到T4平面，有些產婦仍會感覺不適、噁心、嘔吐。
有的產婦術中或術後，抱怨肩部疼痛(referred shoulder pain，多為右側)；這其實是膈肌刺激的牽涉性疼痛，因為C3-C5膈神經與鎖骨上神經接受肩部感覺的C3-C5神經相伴進入相同的脊髓節段。所以，肩部疼痛也可能是腹腔內產後出血的體徵之一——這一點很重要，希望我們的產科醫師也能掌握。
（二）循證醫學依據1,感覺阻滯平面評估方法的差異：
這點很重要。採用不同方法，可能你測出來是T4，我測出來是T6。
感覺阻滯平面的測試方法有三種：輕觸覺(touch)、針刺覺(sharp)和冷感覺(cold)。它們所指的脊髓阻滯平面可能相差好幾個節段！(Int J Obstet Anesth 1995;4:71-7和2004;13;146-52)。因此，密西根大學醫學中心要求麻醉記錄單上必須註明測試方式。
圖(1)
從圖(2)可以看出，1995年後觸覺測試相關的臨床研究已呈明顯趨勢。
圖(2)
我一般使用鈍性塑料針頭測定平面，簡單、可靠。請記住：觸覺測試千萬不要使用注射針頭。
2,腰麻的藥物選擇、藥物劑量與平面的關係：
國外一般使用重比重、坐位打腰麻；國內一般使用等比重、側臥位打腰麻。所以在相同劑量時，兩者不是等同效應的，即達到的平面不同。根據研究發現，使用重比重局麻藥，到達T4平面的速度快、轉成全麻的可能性低(Sia et al. Use of hyperbaric versus isobaric bupivacaine for spinal anaesthesia for caesarean section. The Cochrane Library. 2013 Jan 1.)。因為中國沒有現成的製劑，不管是自配還是沿用等比重藥物，腰麻效果上會有一些細小的差異。但是，剖宮產腰麻的感覺阻滯平面要求達到T4，這一點應該形成共識。
3,維持血壓穩定的問題：
為什麼不用升壓藥的腰麻就是「好」的、「安全」的腰麻？還是因為沒有常備升壓藥？為什麼在完全可以控制腰麻平面、沒有高脊麻危險的情況下，要選擇低平面的所謂「安全」腰麻，以至於讓產婦忍受可以不出現的不適？
從醫療介入的利弊權衡，麻醉效果不好帶來的疼痛不適，與完全可以控制的麻醉後低血壓相比，應該是弊大於利。
那麼，如何有效維持血壓穩定呢？產婦保持子宮左斜臥位(Left uterine displacement，LUD)、腰麻時同時擴容(Co-loading)、使用升壓藥(去氧腎上腺素、麻黃素)，此三者乃是維持血壓穩定的關鍵步驟。
我的經驗是，腰麻後密切監測血壓，每分鐘測一次血壓直至分娩結束。腰麻完成後，立即泵注(Infusion)去氧腎上腺素，速率調節在50微克／分鐘上下。也可以使用推注／或調整泵注的方法，在血壓下降前(此時會出現心率加快)給予升壓藥。這正是我們一直強調的「預見性醫療」，這樣可以達到非常理想的血壓控制。
椎管內麻醉下的剖宮產，產婦的安全和舒適應該是我們麻醉醫生的追求、責任。剖宮產的媽媽在手術期間應該是十分舒適愉快，可以和她們聊天，有說有笑的。我所接觸到的中國媽媽們，只要說是為了寶寶的安全，她們會毫無異議地忍受非同一般的痛苦，令我既敬佩又同情。我還見過局麻下的剖宮產，至今讓我心裡非常難過。我們沒有盡到應盡的責任。
所以我非常希望今後有更多這樣的積極交流和深入討論，大家一起來複習指南、梳理概念、調整思路，以患者安全和醫療質量為中心，為提供同質化、標準化的醫療服務而共同努力。
2016年9月12日星期一
波士頓
鳴謝：王清、趙培山醫生對該文的修改，武漢市第一人民醫院麻醉科戚忠醫生對討論內容的整理。
中文引用：李韻平 為什麼剖宮產椎管內麻醉平面應該達到T4？J. NPLD-GHI. 2016 Oct 5; 3(10):8
英文引用：Li YP. Why should we target T4 levels for neuraxial anesthesia in cesarean delivery？J. NPLD-GHI. 2016 Oct 5; 3(10):8
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