原創
JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1948 Published online May 11, 2020.健康學人 今天
編譯 | 健康學人
製版 | 健康學人
2020年3月14日，一個新的國際志願合作組織COVID-19 PICU（兒科重症監護）正式成立，由來自六大洲100多家兒科醫院的300多名PICU和傳染病專家組成。該合作組織的目標是分享世界各地兒童COVID-19重症實踐和實時信息。目前，有超過50家北美兒科醫院參與並向該組織提交數據。
5月11日，《美國醫學會雜誌 兒科學（JAMA Pediatrics）》在線發布了一項數據：2020年3月14日至4月3日期間，在來自46所（40所位於美國，6所位於加拿大）北美兒科重症監護病房住院的確診兒科患者的回顧性病歷報告中，研究者描述了北美兒科重症監護患者中COVID-19感染的早期特徵、表現方式(即無症狀、呼吸、胃腸、神經或循環系統)、共病(即心臟病、發育遲緩、糖尿病、免疫損害、惡性腫瘤、醫療複雜性、肥胖、移植後和氣管造口術)、治療干預（最大呼吸支持、輔助呼吸支持和額外的器官支持）、疾病的嚴重程度、臨床病程以及早期結果。
其中，研究者將COVID-19疾病的嚴重程度分為以下四類：
輕症：包括發熱、咽喉痛、咳嗽和/或無呼吸困難的肌痛；
中症：包括發熱、呼吸困難和/或胸部影像，如果接受長期呼吸支持，與基線要求沒有變化；
重症：包括發熱、呼吸困難和/或胸部影像，伴有新的或增加的補氧需求和/或通氣支持需求；
危重症：包括需要機械通氣的呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合徵、休克或全身炎症反應綜合徵和/或多器官衰竭。
該論文指出，之前來自中國武漢的兩項初步觀察性研究報告稱，與成人相比，患有COVID-19疾病的嬰兒和兒童很少發展至重症。中國疾病控制和預防中心的數據指出，在72314名被診斷患有COVID-19的患者中，只有1.3%小於20歲。在隨後關於武漢171名16歲以下兒童住院報告中，有3名被送入重症監護室，其中1名兒童死亡。據報導，兒童的總體疾病嚴重程度比成人輕得多。
美國疾控中心2020年4月6日發表的《發病率和死亡率調查報告》稱，在當時美國近15萬例病例中，有1.7%是兒童。在2572例兒科病例中，15例被送入重症監護室，已知有3名兒童死亡。
該論文報導稱，在48名入駐重症監護室的COVID-19兒科病例中，25名(52%)為男性，中位年齡為13歲(4.2-16.6歲)。一名確診兒科患者屬無症狀，其餘病例大多數表現為呼吸系統症狀（73%）。研究者指出，這一兒科隊列中普遍存在顯著的共病，24名(50%)有1名患有共病，8名(17%)有2名患有共病，9名(19%)有3名或更多患有顯著共病。入院時，33人(69%)病情嚴重或危重，12人(25%)需要血管活性藥物，雖然單個器官衰竭(呼吸系統)影響最大，但11人(23%)經歷了兩個或多個器官系統的衰竭。共有39人(81%)需要超過其基線的呼吸支持，其中21名(44%)得到了無創管理，其餘18名(38%)需要氣管內或氣管造口通氣。6名兒童(13%)需要輔助通氣干預或體外治療。
臨床醫生針對28名(61%)病例應用了多種特定療法。其中最常見的是羥氯喹，作為單一藥物或組合使用。在8名兒童中，1名患者使用阿奇黴素作為單一藥物，其餘7名患者使用阿奇黴素聯合羥氯喹。8例患者使用瑞德西韋，其中2例作為單一藥物使用，6例聯合使用。在5名兒童中使用了托昔單抗，其中1名患者作為單一藥物使用，1名患者與羥氯喹聯合使用，1名患者與羥氯喹和阿奇黴素聯合使用，1名患者與羥氯喹和瑞德西韋聯合使用，1名患者與恢復期血漿聯合使用。
在撰寫本報告時，在18名需要有創通氣的危重患兒中，2名已經死亡，3名仍然需要機械通氣，7名已經停止機械通氣但仍在住院，6名已經出院。這反映了與成人相比，兒童COVID-19的疾病負擔較低。
截至報告時，該橫斷面研究的總病死率為4.2%。死亡患者年齡分別為12歲和17歲；兩者都有先存的共病並發展為多系統器官衰竭。15名兒童(31%)仍在住院，其中5名情況危急，1名仍在接受ECMO治療。對於那些已出PICU和住院治療的患者(死亡或者出院)中，平均入駐PICU時間為5 (3-9)天，平均住院時間為7 (4-13)天。
值得注意的是，參與研究的醫院中，只有35%的醫院的PICU接收了COVID-19患兒。研究期間，加拿大PICU沒有COVID-19患兒入駐。然而，鑒於北美普通人群中感染率仍在不斷上升，COVID-19患兒住院率很可能會升高。
該研究發現，兒科COVID-19的臨床病程遠沒有成人嚴重，並且危重兒童的住院結果比成人好。與成人中的報導相似，共病在COVID-19重症住院的48名嬰兒和兒童中占80%以上。然而，該研究發現最常見的共病在醫學上是複雜的，為伴有發育遲緩和/或遺傳異常的需長期依賴技術支持(包括氣管造口術)的兒童。兒童和成人患有的共病有很大不同，兒童往往承受先天性疾病的後果，而成人的共病往往是後天獲得的，並可能與生活方式有關，比如肥胖。
本研究隨訪結束時，兒科重症監護室的總死亡率低於5%，相比之下，在成人重症監護室公布的死亡率為50%至62%。
研究者指出了該研究的幾個局限性。首先，檢測不足可能會帶來偏差。此外，隨訪結束時仍有15名兒童住院，但少數(不到20%)仍處於嚴重或危重狀態，不排除在該隊列中出現更差結果的可能性。
雖然目前尚無有效的針對COVID-19的循證治療，但在這一系列中，大多數PICU住院的兒科患者都接受了至少一種治療。與成人經驗相似，羥氯喹是最常用的藥物，無論是單獨使用還是與阿奇黴素、瑞德西韋和托昔單抗聯合使用。值得注意的是，美國傳染病學會最近建議將任何提議的COVID-19治療限制在臨床試驗範圍內使用，因為目前仍然缺乏充足安全證據【JAMA觀點文章：新冠疾病臨床試驗需納入兒科病例】。該研究中介紹的實驗治療僅僅是描述性的，並不代表這些治療有任何可能的益處，仍有待嚴格的臨床試驗來證明哪些是安全有效的治療。
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參考文獻：
JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1948 Published online May 11, 2020.
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