作者：廣東省藥學會 廣州醫科大學附屬第三醫院 鄧燕紅
患者諮詢：藥師，你好！我是B肝患者，現在正在服用替諾福韋，請問一下用藥後可以哺乳嗎？說明書上沒有說，問了幾個醫生，有的說可以，有的又說不可以，網絡上我查詢了也是這樣，我都糊塗了，請問到底可不可以哺乳啊？我好焦慮…
這個問題需要從兩方面去考慮，一個是疾病方面的影響，另一個是抗B肝藥物的影響。
一、疾病因素分析
B肝病毒的傳播途徑主要有母嬰垂直傳播、血液傳播和性傳播。
預防B肝的主要方式
有阻斷母嬰傳播、注射B肝疫苗。
阻斷母嬰傳播的方式
1、妊娠期B肝病毒載量高（HBV DNA定量 ＞ 2×105 IU/ml）的孕婦，建議在妊娠24-28周期間開始服用抗B肝病毒藥物，可選擇的藥物有替諾福韋或者替比夫定，降低B肝病毒母嬰傳播風險。
2、B肝病毒表面抗原（HBeAg）陽性媽媽的新生兒，在出生12小時內儘早注射100 IUB型肝炎免疫球蛋白（HBIG），同時在不同部位接種10 µg重組酵母B型肝炎疫苗，並在1月齡和6月齡分別接種第2針和第3針B型肝炎疫苗。在注射第三針疫苗後的一個月，即寶寶7-12個月時可檢測B肝兩對半，明確寶寶是否免疫成功。
根據肝炎流行病學的研究顯示，HBV感染的孕產婦，無論HBeAg陽性還是陰性，所生嬰幼兒接受規範的聯合免疫（即注射B型肝炎免疫球蛋白和接種B型肝炎疫苗）預防後，母乳餵養不會增加嬰幼兒HBV感染的風險。
注意事項：如果哺乳後發現乳頭出現皴裂、出血，寶寶口腔有破損或鵝口瘡，對於HBeAg陽性的媽媽，建議暫停哺乳，直到傷口康復後再繼續哺乳。
二、藥物因素分析
對於藥物方面，一般B肝媽媽們會問：產後B肝媽媽可不可以停藥？用藥該選擇哪種藥物？用藥後還能不能哺乳呢？
1、妊娠期B肝病毒載量不高，肝炎未活動，抗病毒治療以母嬰阻斷為目的，產後可立即或1~3個月後停藥，但停藥後病毒載量反彈、伴有肝生物化學指標異常者，則需繼續抗病毒治療；妊娠期因肝炎活動接受抗病毒治療者，產後繼續抗病毒治療。產後1～３個月是產科複查的時間，如果媽媽B肝病毒載量高，肝功能異常，可經醫生全面評估病情後，再決定是否進行抗B肝病毒治療。
2、B肝媽媽產後抗病毒藥物的選擇
首選替諾福韋（TDF）治療。
3、替諾福韋使用期間能否繼續哺乳？
1）藥品說明書：
美國疾病控制和預防中心僅有對HIV-1感染婦女的哺乳的建議，HIV-1感染的婦女不應以母乳餵養她們的嬰兒，以避免出生後HIV-1傳播的風險。沒有對於HBV感染婦女的哺乳建議。
2）國內最新的相關指南：
①《慢性B型肝炎防治指南(2019年版)》：應用替諾福韋（TDF）時，母乳餵養不是禁忌症；
②《中國B型肝炎病毒母嬰傳播防治指南（2019）版》：產後繼續應用TDF治療者，可以母乳餵養（2C）。
3）專業書籍
①《Drugs During Pregnancy and Lactation（2015）》第三版：在嬰兒接受正規免疫接種預防，媽媽使用替諾福韋後哺乳是可以接受的;
②《Medications & Mothers』Milk（2019）》：動物實驗表明，產後使用替諾福韋哺乳對幼崽的風險可能很低。一項關於妊娠期使用替諾福韋預防B肝母嬰垂直傳播的研究指出，媽媽產後使用替諾福韋後哺乳嬰兒到3個月，沒有不良反應的發生。
4）研究數據
①美國Drugs and Lactation Datebase （LactMed）[Internet]數據顯示：目前現有的數據表明對於慢性B肝感染的媽媽使用替諾福韋後哺乳，對嬰兒的影響非常微小。有少部分B肝媽媽服用替諾福韋後哺乳寶寶直到2歲也沒有發現不良影響;
②西班牙E-lactancia資料庫顯示：服用替諾福韋後哺乳對嬰兒不良影響的風險非常低;
③中國一項研究顯示：產後服用替諾福韋並對寶寶哺乳了7個月，寶寶的生理和神經發育均在標準範圍內，同時沒有感染B肝病毒。
綜合上述研究數據，服用替諾福韋後哺乳不是禁忌症。有的專業指南基於現有證據推薦媽媽們服用替諾福韋後是可以哺乳的，但目前仍缺乏長期的安全數據。因此，我對於服用替諾福韋期間母乳餵養的建議如下：
①肝炎流行病學的研究表明，無論產婦HBeAg陽性還是陰性，對於接受正規免疫預防的寶寶，可以進行母乳餵養；
②替諾福韋在母乳中可以被檢測到，但濃度極低，服用替諾福韋的媽媽，如果寶寶接受了正規免疫預防，可以嘗試哺乳；
③媽媽使用替諾福韋期間需要注意監測血磷和腎功能，可適當多吃含磷高的食物（如堅果、魚蝦、豆類等）或補充含磷的多種維生素，以降低藥物對機體的影響；
④替諾福韋服藥後1-2小時內達到最高血藥濃度，建議在晚上最後一次哺乳後服藥，儘量延長服藥後到下一次哺乳的時間，減少乳汁中藥物對寶寶的影響;
⑤哺乳期服用替諾福韋後需密切監測寶寶狀態，如出現噁心嘔吐腹瀉、皮疹、失眠、乏力、體重身高增加慢等情況，應停止哺乳並及時就醫。
【參考文獻】
[1]中華醫學會感染病學分會,GRADE中國中心.中國B型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019年版)[J].中華臨床感染病雜誌,2019,12(5):321-330.
[2]中華醫學會感染病學分會,中華醫學會肝病學分會.慢性B型肝炎防治指南(2019年版)[J].中國醫學前沿雜誌(電子版）,2019,11(12):51-77.
[3]《Drugs During Pregnancy and Lactation》3rd Edition, Christof Schaefer,Paul Peters and Richard K. Miller.
[4]《Medications & Mothers』Milk》2019 Edition,Thomas W. Hale.
[5]Drugs and Lactation Database(LactMed)[Internet].
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