隨著體檢的蓬勃開展，越來越多無症狀疾病頻繁出現在大家的視野，今天就講其中比較常見的一個，結節。很多人線上拿著檢查報告來諮詢我，其中多是發現了結節，比較常見的有「乳腺結節」、「甲狀腺結節」還有「肺結節」。好多人的第一反應是「結節，是腫瘤嗎！該怎麼辦？」

• 其實結節是腫塊的一種另外一種叫法，一般而言我們把大的叫腫塊，小的叫結節。但腫塊和結節具體的分界線目前不是很統一，有人說5厘米，有人說3厘米，有人說1厘米。還可以理解為可以看到摸到的叫腫塊，看不到摸不到而需要輔助檢查才能發現的叫做結節。但目前結節越來越成為一個醫學腫塊的統稱，比如報告寫甲狀腺結節比甲狀腺腫塊似乎要更書面一些。

那麼結節到底是什麼東西呢？就是正常組織中發現了異常組織並聚集成為了團塊，我們稱為結節。這裡面有兩個細節：第一是異常的組織。比如有些人頸部摸到了包塊，但是彩超提示淋巴結腫大，這種我們不能稱為結節，因為腫大的是正常的組織（淋巴結是人體免疫系統的重要組成部分，是正常的人體組織）。第二是聚集成為團塊，也就是結節這個詞的具體形象描述。比如肺部CT提示肺炎，沒有形成聚集的團塊是不能稱為肺結節的。

那麼結節就是腫瘤了？這樣說是不準確的，雖然實際上大部分結節都是腫瘤。不過很多人把腫瘤和癌症划上了等號，其實腫瘤包括良性腫瘤和惡性腫瘤，癌症只是惡性腫瘤的一部分。我們還是以三大結節具體來解讀會更加清晰一些。

• 乳腺結節

隨著乳腺癌上升為女性排名第一的惡性腫瘤，針對乳腺的癌症篩查已經很普遍了。其中最通用的就是乳腺彩超，這項檢查已經全面普及，一級社區醫院都有配置。無論體檢機構，還是上下下鄉普查，乳腺彩超都是可以進行的。其中就發現了很多乳腺結節，而且大部分是摸不到的，也就是只能通過彩超等檢查手段才能發現的病變。那麼乳腺結節是什麼？其實從組織病理來說，乳腺結節的性質有幾十種，從增生結節到良性腫瘤到惡性腫瘤，範圍非常之廣。按照性質歸納就是這樣幾種：第一是增生結節，這一類就是乳腺增生聚集形成的結節，是非腫瘤病變，所以可以看出來結節不一定是腫瘤的。第二類是肯定良性的病變：包括囊腫、鈣化等，乳腺囊腫好理解，就類似一個小水泡，鈣化是良性的很多人就會有懷疑：不是說鈣化是不好的表現嗎？

其實鈣化本身是良性的。鈣化最簡單的理解就是石頭，其主要成分是碳酸鈣，那麼乳腺組織裡面出現了高回聲信號，這和發現膽囊結石、腎結石中石頭的高回聲信號是一致的，只是沒有形成石頭而已，這就是乳腺鈣化。那我們知道石頭是良性的，所以鈣化本身就是肯定良性病變。之所以說鈣化是不好的信號，主要是因為臨床觀察發生在乳腺結節裡面的微小鈣化往往提示為惡性的，所以經驗學認為乳腺結節出現微小鈣化是結節性質不良的一種特徵。這裡一定要清楚是結節內出現鈣化提示結節不好，但乳腺內出現鈣化這樣的情況本質是良性的。鈣化在全身各個器官都可以出現，常見的如肝鈣化灶、腦鈣化灶、動脈鈣化等等。

第三類就是良性腫瘤了，這類在乳腺結節中占比是最高的，其中最常見的就是乳腺纖維瘤，多發生在年輕女性，臨床表現為乳腺內觸及玻璃球樣無疼痛性腫塊，活動性良好。其他還有很多如葉狀腫瘤、導管內乳頭狀瘤、間葉腫瘤等等。

第四類就是惡性腫瘤了，也就是乳腺癌，占乳腺結節比例不高。多發生在中老年女性，典型表現為無痛性乳房腫塊，質地硬，活動度差，邊界不清，表面不光滑。

通過上面的描述我們就知道了，乳腺結節可有非腫瘤病變，如增生結節，絕大部分為良性腫瘤，如乳腺纖維瘤，只有極少數是乳腺癌。

那麼我們如何分辨乳腺結節是哪一類呢？這一點是基於經驗學進行判斷的，也就是先臨床觀察乳腺結節的特徵，通過統計學數據，發現乳腺癌結節會有一些共性的影像學表現，然後再綜合這些特徵，在以後的乳腺彩超中發現這些特徵，推測其可能是乳腺癌。這有一點像哲學上從實踐中提煉理論，再依據理論指導實踐。目前乳腺結節良惡性鑑別最主要的是依靠「BI-RADS」分級，這是指美國放射學會的乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System）的縮寫。BI-RADS分級法將乳腺病變分為0～6級，用來評價乳腺病變良惡性程度。一般來說，級別越高，惡性的可能性越大。關於分級我前面的一篇文章有詳細的說明。一般3級及3級以下都是代表良性的，4級以上就考慮惡變了。

• 甲狀腺結節

甲狀腺結節也有明顯上升的趨勢，基本上都是體檢中發現的，因為甲狀腺結節大部分比較小，臨床發現比乳腺結節更困難，基本都是靠體檢彩超發現的。而且比例還是很高的，一般對超過500人的單位進行體檢時，基本上都能發現甲狀腺結節。那麼甲狀腺結節是什麼呢？

臨床最常見的甲狀腺結節有三種：結節性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌。其中前2者是良性病變，占絕大多數，甲狀腺癌是惡性的，占極少數。那麼如何判斷其良惡性呢？主要依靠「TI-RADS」分級，我們發現這個和乳腺結節的「BI-RADS」分級差不多，的確，只是第一個字母B（乳腺英文Breast的首字母）換成了T（甲狀腺英文Thyroid的首字母），兩者的分級規則是一致的。

• 肺結節

肺結節關注度可能比前兩者更高一些，畢竟肺癌目前是癌症之王，近30年牢牢占據惡性腫瘤發病率和死亡率的首位。所以發現了肺結節的人群，心理壓力較前兩者會更大一些。我們這裡重點探討一下那麼肺結節到底是什麼呢？

肺結節指的是肺內直徑小於或等於3厘米的類圓形或不規則形病灶。按照影像學表現分為：實性結節，部分實性結節（混合磨玻璃樣結節），磨玻璃密度結節。其中肺小結節特指直徑小於等於1厘米的結節。這樣的分類是從透光性來判斷的，也很形象，磨玻璃不像玻璃那樣完全透光，但是還能穿透一部分光線，而實性指的就是完全不透光，臨床通過這樣的特性將其分類的，目的只有一個，鑑別良惡性。目前統計顯示：1.實性結節， 惡性可能只有7%；2.部分實性結節，如果直徑>1.5cm，惡性可能是63%，多為肺腺癌；3.純磨玻璃結節惡性的可能性是18%。

當然這個只是一個非常籠統的機率，真正評判的細節非常多，包括結節的形態、結節-肺介面和鄰近改變、血管改變等等。為了和前面乳腺結節、甲狀腺結節一致，臨床目前主流使用LungI-RADS分級。這裡為什麼不直接寫L而把肺的英文全稱都寫出來了呢？主要是避免和肝結節分級（LI-RADS）混淆。具體分級如下：

Lung-RADS

0級（不定類別）：需增加肺癌CT篩查和/或與先前的胸部CT檢查對比；

1級（陰性）：無結節和確定為良性的肺結節（含良性鈣化或脂肪）惡性機率：小於1%；處理原則：12個月內繼續年度低劑量胸部CT篩查。

2級（良性表現或良性生物學行為）：大小或直徑無增長，發展為臨床侵襲性肺癌的可能性低。實性結節< 6mm，新發現結節< 4mm；部分實性結節：基線篩查總直徑< 6mm；非實性結節(磨玻璃樣結節)<20mm 或者≥20mm 且無變化或緩慢生長，3或4級的肺結節≥3個月無變化。惡性機率：小於1%；處理原則：12個月內繼續年度低劑量胸部CT篩查。

3級（良性可能性大)：短期隨訪可能為良性的結節，包括侵襲性肺癌可能性低的結節。實性結節：基線測量≥6mm，但<8mm或新髮結節4mm至<6mm；部分實性結節：總直徑≥ 6mm其中實性成份<6mm或新髮結節總直徑<6mm；非實性結節（磨玻璃樣結節）：≥20mm 或新發。惡性機率：1-2%；處理原則：6個月內低劑量胸部CT篩查。

4級（可疑惡性）：又分為4A、4B和4X。

4A：實性結節：基線測量≥8mm但<15mm或增長<8mm，或新髮結節6mm至<8mm；部分實性結節：≥6mm其中實性成分≥6mm但<8mm；新發或增長實性成份<4mm；支氣管結節；惡性機率：5～15%；處理原則：3個月低劑量胸部CT篩查；存在≥8mm的實性成分時需PET/CT檢查。

4B：實性結節：≥ 15mm或新發或增長，≥ 8mm；部分實性結節伴以下情況：部分實質結節內部的實質部分≥8mm或新發或增長實質成份≥4mm；惡性機率：大於15%；處理原則：胸部CT增強或平掃；根據惡性的機率和併發症，選擇性進行PET/CT和/或組織活檢；存在≥8mm的實性成分時，需進行PET/CT檢查。

4X：具有額外特徵的3或4級結節或影像發現增加惡性傾向的結節。惡性機率和處理原則：同4B。S（其他）：具有臨床意義或潛在臨床意義的發現（非肺癌）；處理原則：針對特別發現採取相應處理策略。

C（既往診斷肺癌）：對回歸篩查且既往診斷為肺癌患者的修正。

通過上面的分別討論，我們對結節應該有一個比較科學的認識。其中大部分都是良性的，但是因為影像學檢查都是參考，臨床對於惡性腫瘤診斷的金標準還是病理檢查，所以當出現影像學檢查提示可能惡變時，都是建議做穿刺活檢或者手術切除明確診斷的。

但是需要強調一點，因為臨床大部分結節都是良性的，所以不要過於追求手術徹底切除結節。原因在於手術不是萬能的，比如乳腺結節，有的是多發的、散發的，直徑又都非常小，手術完全清除乾淨非常困難，而徹底清除可能帶來乳腺毀損性傷害，這其實是得不償失的。既然對於乳腺結節BI-RADS分級中良性病變臨床指導是定期複查，就是源於觀察很多良性乳腺結節可以終生不發展為乳腺癌的，如果都追求手術切除乾淨，可以想像多數可以避免手術損傷的人群會遭受手術的創傷。另外國外的研究表面，那些反覆活檢穿刺或手術的人群，更容易患乳腺癌，所以不必要的醫療副損傷也是需要儘可能減少的。另外乳腺結節的形成原因很多，所以手術切除後還有可能再長出新的乳腺結節。所以針對乳腺結節，按照BI-RADS分級指導是最合適的，這樣的原則也適用於其他結節。