高尿酸血症和痛風你應該知道的治療方法

童心醫生 發佈 2020-05-19T08:19:53+00:00

高尿酸血症是痛風發生最重要的生化基礎和根本原因,沒有高尿酸血症的存在就沒有痛風的發作。 何時開始降尿酸治療? 有研究表明,血尿酸>420umol/L 時,一年的痛風復發率為 40%,<300 umol/L 時,痛風的復發率則不到 10%。

高尿酸血症是痛風發生最重要的生化基礎和根本原因,沒有高尿酸血症的存在就沒有痛風的發作。

何時開始降尿酸治療?

有研究表明,血尿酸>420umol/L 時,一年的痛風復發率為 40%,<300 umol/L 時,痛風的復發率則不到 10%。

中華醫學會內分泌學會制定的「中國高尿酸血症與痛風診療指南(2019)」指出:

所有患者應知曉,需終生將血尿酸水平控制在目標範圍:240~420 µmol / L;

高尿酸血症合併心血管危險因素和心血管疾病者,應同時進行生活指導及藥物降尿酸治療,使尿酸長期控制在 360umol/L 以下,對於有痛風發作的患者,則需將尿酸長期控制在 300umol/L 以下,對於無心血管危險因素或者無心血管伴發疾病的高尿酸血症患者,建議對於此類患者仍需相應的干預。

治療切點為:男性血尿酸>420umol/L,女性血尿酸>360umol/L。

降尿酸持續達標要求:無痛風石者<360 umol/L,有痛風石者<300 umol/L。

降尿酸藥物怎麼選?

1. 降尿酸的主要藥物有:

������別嘌醇:成人常用量:初始劑量一次 50 mg(半片),一日 1~2 次,每周可遞增 50~100 mg(半片~1 片),至一日 200~300 mg(2~3 片),分 2~3 次服。

每 2 周測血和尿尿酸水平,如已達正常水平,則不再增量,如仍高可再遞增。但一日最大量不得大於 600 mg(6 片)。

非布司他:推薦起始劑量為 40 mg,一日 1 次。如果 2 周后血尿酸水平仍不低於 360 umol/L 建議劑量增至 80 mg 每日 1 次。

������苯溴馬隆:成人每次口服 50 mg(1 片),一日 1 次,早餐後服用,長期使用對腎臟沒有顯著影響。

������丙磺舒:成人一次 0.25 g(1 片),一日 2 次,1 周后可增至 1 次 0.5 g(2 片),一日 2 次。

普瑞凱西及拉布立酶太貴,臨床不常用。

2. 其他兼有降尿酸的藥物:

(1)降壓藥中的氯沙坦和氨氯地平(2)調脂藥物中的阿托伐他汀和非諾貝特(3)降糖藥物中的二甲雙胍(聯合用藥)。

3. 鹼化尿液:促進尿酸鹽結晶的溶解及尿酸排泄,防止形成尿路結石。

碳酸氫鈉:每次 0.5~1 g(1~2 片),3 次/天,使尿 pH 維持在 6.2~6.8。

注意:「鹼化尿液」並不是說 PH 值越高越好,尿液過度鹼化(尿 pH>7.0),不僅可導致鹼中毒,而且容易形成鈣鹽結石。

因此,在服用促尿酸排泄藥期間,應定期監測患者尿液 PH 值,根據檢查結果及時調整小蘇打用量。

4. 消炎鎮痛藥物主要用於痛風性關節炎急性發作期或者慢性痛風降尿酸治療的同時預防痛風性關節炎的急性發作,急性痛風期首選藥物為秋水仙鹼、非甾體抗炎藥和糖皮質激素。

非甾體抗炎藥:消腫止痛首選,如依託考昔 120 mg,1 次/日;或塞來昔布 200 mg,2 次/日;或布洛芬 0.4,3 次/日等。

此類藥物有損傷胃腸道粘膜的副作用,可配合服用一些抑酸劑(如奧美拉唑)或胃粘膜保護劑(如硫糖鋁)以減少藥物的不良反應。另外,也可局部外用雙氯芬酸二乙胺乳膏劑。

������秋水仙鹼:是緩解痛風急性發作的特效藥,缺點是副作用(如腹瀉、嘔吐)較大。

痛風發作時立即口服 2 片(1 mg),1 小時後再服用 1 片(0.5 mg);12 小時後,可酌情再服 1 片。之後每次 1 片,2~3 次/日,直至症狀緩解。療程不超過兩周,腎功能不全者需減量。

糖皮質激素:

臨床上,當非甾體消炎藥、秋水仙鹼等常規止痛藥效果欠佳或者存在用藥禁忌時(如患者同時合併腎功能不全),可以短期使用糖皮質激素,如強的松 20~30 mg/天(0.5 mg/kg·d),症狀緩解後可逐漸減量停藥,總療程 7~10 天。

注意事項

1. 有研究表明:血尿酸水平下降越快,痛風的復發幾率越高,故需緩慢降之。

2. 在使用降尿酸藥物之前 2 周和降尿酸的過程中可使用小劑量秋水仙鹼或其他消炎鎮痛藥物來預防痛風的反覆發作。

3. 人體的尿酸 80% 是內源性的,是由於人體細胞的正常新陳代謝和凋亡後分解產生的。飲食來源僅僅占 20%,因此單純的飲食控制並不能很好的降低血尿酸。

4. 別嘌呤醇有引發超敏反應的風險,一旦發生臨床致死率高,應特別注意。別嘌呤醇相關的嚴重超敏反應與白細胞抗原 HLA-B 5801 密切相關,亞裔人群的陽性率明顯高於白人,故而發生超敏反應的風險更大。因此,建議亞裔人群在應用別嘌呤醇前,應該進行 HLA-B 5801 快速 PCR 檢測。如陽性則選擇非布司他。

5. 苯溴馬隆有可導致肝功能衰竭的風險,另外苯溴馬隆不能用於有尿路結石的患者。

6. 鹼化尿液,維持尿 PH 值 6.2~6.9。


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