- 很多年輕女性朋友拿著檢查的報告來找我諮詢，其中大多顯示兩項異常：一項是甲狀腺彩超描述甲狀腺瀰漫性病變；一項是甲狀腺抗體明顯升高。我告訴她們答案是「橋本氏甲狀腺炎」時，她們對這一個診斷很懵然。大多會問：橋本氏甲狀腺炎是什麼病？是不是需要吃消炎藥？能不能治好？會不會變成甲狀腺癌？。今天我們和大家一起探討一下橋本氏甲狀腺炎，我相信看完這篇文章，應該對這些問題都有一個肯定的答案。
- 內容比較多，可能需要花費您幾分鐘的時間，具體問題您也可以給關注我的頭條號給我留言，我具體解答。
- 橋本氏甲狀腺炎是什麼病？
橋本氏甲狀腺炎是一種慢性甲狀腺炎，通用名是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。它是一種慢性炎症，可以伴隨患者一生。因為最早是日本一個姓橋本的人提出的這個疾病，所以用他姓氏來命名。
- 首先這裡就需要科普一下「炎症」這個機率。所謂炎症指的是組織紅腫熱痛的反應，其實質是組織抵抗不良刺激的一種反應。這就好比含羞草，你在觸動它時，它可以出現葉柄下垂、小葉片合閉，有點像「害羞」的反應。人體組織在外界不良刺激時也會形成局部發紅（這是毛細血管擴張的表現），腫脹（這是局部充血滲出所致），發熱（這是局部血流速度加快帶來的熱效應），疼痛（這是組織腫脹刺激周圍神經所致）。
引起炎症常見的原因是病原體感染。最常見的是細菌，比如鏈球菌，人體感染後可以出現各種炎症反應。如扁桃體發炎，常見的就是乙型鏈球菌感染，大量繁殖，從而引起機體抗禦反應，通過毛細血管擴張帶來大量的中性粒細胞，這個細胞可以清除病原體，吞噬細菌。這種現象就好像一個城池被敵人入侵，於是打開城門，讓大量軍隊進入城中殲滅敵人一樣。而大量中性粒細胞及血漿滲入局部組織，帶來的結果就是局部紅、腫、熱、痛。大量的中性粒細胞吞噬細菌後成為膿性分泌物，也就是張開嘴巴時醫生看到扁桃體上面覆蓋的膿苔。這就是我們說的化膿性炎症。
除了細菌，還有其他病原體也引起類似的反應，比如病毒。如常見的感冒，可以引起流鼻涕、咽痛等等表現，大部分都是感冒病毒侵入上呼吸道粘膜，比如鼻粘膜、咽喉粘膜等。人體組織在這種不良刺激下，會對其做出的防禦反應：於是鼻粘膜充血，這時候醫生檢查鼻腔會觀察到鼻粘膜紅腫，表面可見滲出液，這些都是毛細血管擴張，大量淋巴細胞從血液中快速聚集來到這裡清除感冒病毒，從而形成鼻涕。同樣的道理咽喉部也會這樣的反應。
這些就是典型的細菌或者病毒等病原體引起的機體炎症反應。大家注意到我在分別列舉細菌和病毒引起的炎症反應中時，有兩個細胞不一樣：一個是中性粒細胞，一個是淋巴細胞。這兩個細胞都屬於白細胞。我們知道血液中的細胞成分主要有三種：白細胞、紅細胞和血小板。其中紅細胞大家很清楚，這個如果低了就是貧血了，它是血液系統主要組成部分，主要是運輸氧氣的，所以是循環系統最主要的功能細胞。而白細胞主要的作用則是防禦，類似於人體的軍隊、警察，保護人體安全的。當人體受到致病菌侵入時，它就可以動員到病原菌所在部位，進行殲滅。那麼白細胞中最主要的構成就是中性粒細胞和淋巴細胞了。我們上面提到細菌入侵感染人體時，大量中性粒細胞通過擴張的血管高速聚集到感染部位，這就中性粒細胞的作用，可以吞噬細菌。而感冒病毒侵入人體時，大量淋巴細胞通過擴張血管聚集到感染部位，這就是淋巴細胞的作用，可以清除病毒。
所以我們經常去醫院花化驗血常規後，醫生看過化驗單的結果後會得出「你是細菌感染」或者「病毒感染」的診斷來，其依據就是看血常規中的中性粒細胞比例升高還是淋巴細胞比例升高。要明白血液中流動的白細胞是人體的常駐軍隊，一旦出現病原體感染時，機體會大量動員骨髓造血幹細胞，產生更多的白細胞來殲滅敵人。就有點類似於民兵，在戰爭狀態時，會大量動員裝備起來成為正式軍，從而保家衛國，抵抗外來入侵。而不同感染因為需要的白細胞種類不一樣，比如當細菌感染時，需要中性粒細胞，所以人體會動員骨髓庫，產生大量中性粒細胞。這樣的結果我們通過抽血化驗就可以反應出來：我們胳膊處抽的2-5ml靜脈血中，中性粒細胞比例顯著升高。這就好比一滴水可以反應大海的成分一樣，這胳膊處的幾毫升血就反應出了身體整個血液中的變化情況——中性粒細胞明顯增高了，說明機體受到細菌入侵了，骨髓造血系統已經動員產生大量針對細菌的中性粒細胞了。這個時候，醫生可以得出結論：是細菌感染。然後會根據經驗，開具如青黴素、或者頭孢等「消炎藥」。
注意「消炎藥」我這裡是打了引號的，其實是想告訴讀者，這個詞並不恰當。青黴素或頭孢等現在正式名稱為抗菌藥物，這個詞非常準確，直接告訴你我的作用就只是抗細菌的。而抗生素這個詞就有一點範圍擴大了，代表可以抗一切致病原；我們上面也分析了，病毒這類致病原青黴素或者頭孢就無效，所以抗生素這個詞現在也淘汰了。消炎藥這個範圍就更廣泛了，代表抑制一切炎症反應，這個顯然不是抗菌藥物能夠完全代表的，等到我講到後面大家就能明白了。
還是回到剛才說到血常規的結果來，如果血常規中顯示淋巴細胞比例增高呢？是不是很容易就可以判斷出是病毒感染了，所以這個時候醫生一般是不會開具抗菌藥物的，多是開一些抗病毒的藥物。
這就是我們身體最常見的炎症反應。但是炎症反應除了細菌等致病原引起外，其他原因也可以引起，我們統稱為無菌性炎症。比如我們經常聽說一個詞叫做「肩周炎」，多見於50歲左右人群，表現為肩部逐漸產生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，可以引起肩關節活動功能受限而且日益加重的現象。這個情況是困惱很多中老年人的，我記得我的老主任就深受其害。有一次夜間正在做急診手術時，老主任肩周炎犯了，痛的手都不敢動，只好讓麻醉師在肩旁打了封閉針，止住了疼痛才繼續進行手術。這個疾病很常見，我們看名字也是帶有一個「炎」，實質也是肩周組織的炎症反應，一樣會出現局部的紅腫熱痛。但是您抽血化驗血常規，會發現白細胞沒有變化，既沒有中性粒細胞增多也沒有淋巴細胞增多。而且做肩周炎症區域的活檢你會發現裡面根本就沒有什麼細菌或者病毒等致病原，所以我們稱為「無菌性炎症」，其實這個詞也不全面，叫做「無致病微生物炎症」更準確，但是因為主要的致病微生物以細菌最常見，所以以「無菌性炎症」代替了。這一類疾病實質是因為軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱，再加之一些外傷作用，長時間累積，導致肩周組織萎縮、粘連而形成的炎症反應。因為沒有細菌，所以這裡炎症是不需要抗菌藥物也不需要抗病毒藥物治療的。而多採取使用一些非甾體類消炎藥物治療，這類藥物起消炎、止痛的作用，常見的如扶他林、塞來昔布等。注意這裡出現了一個「消炎」字眼，但是這類藥物的作用並不是殺滅細菌或者清除病毒，主要是止痛，而消炎的機理是抑制機體產生炎症介質，這些炎症介質可以引起局部紅腫熱痛的反應。所以稱為消炎藥物。
講到這裡我們應該就可以理解，為什麼青黴素、頭孢等抗菌藥物不能叫做消炎藥物了，它們僅僅是殺滅細菌的作用，而細菌只是是引起機體炎症反應的一種因素。真正的炎症從根源上來說是炎症介質誘發引起的，比如細胞因子。當細菌感染人體後，會刺激血管內膜釋放炎症因子，就好比預警機，告知人體敵人來了，然後就會動員一系列防禦反應來。那麼細菌感染可以引起炎症因子釋放，其他因素也是可以引起的，比如腫瘤，比如上面說的無菌性炎症等等。所以非甾體類消炎藥物因為可以抑制一些局部炎症因子的合成和釋放，反倒可以稱為消炎藥。當然炎症因子種類繁雜，針對不同炎症因子的藥物種類也非常多，因此消炎藥是一類非常大的範疇的概念。
- 橋本氏甲狀腺炎是不是需要吃消炎藥？
理解了炎症的概念後，我們再來看看橋本氏甲狀腺炎，它是一種伴隨終身的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，其本質是無菌性炎症，所以是不需要口服抗菌藥物治療的。有細心的朋友可能會問了，淋巴細胞性甲狀腺炎，不就是淋巴細胞增多，那不就是病毒引起的炎症反應！這裡又要科普一個概念了，就是淋巴細胞。淋巴細胞我們上面提到，當病毒增多時淋巴細胞會動員起來清除病毒。但是淋巴細胞的功能遠不至於清除病毒。
- 淋巴細胞是人體免疫學的功能細胞。最早免疫學的提出就是在腫瘤病人屍體解剖中發現的一個現象，什麼現象？就是在腫瘤的周圍發現大量淋巴細胞浸潤。當時已經有顯微鏡了，所以病理學已經得到飛速發展。於是對於惡性腫瘤這種當時乃至現在都束手無策的疾病開展了大量的科學研究，其中就包括活檢和屍檢。發現腫瘤周圍大量淋巴細胞浸潤這個現象開始只是個案報導，後來很多研究者都發現了類似的情況。於是免疫學從這裡就開始萌芽並逐漸發展起來。免疫學的基礎就是抗原和抗體，這一點在今年的新冠肺炎疫情中應該為大部分人所了解，因為需要做核酸檢測、血清抗體檢測，以及研製疫苗，所以對於抗體這個詞大家都不會太陌生。那麼抗體是什麼，簡單來說是一種消滅敵人的武器，可以把它想像成古代執行死刑的劊子手。那麼抗體的形成就是相當於古時候立法指明了哪些是需要砍頭的壞人，然後培養出了這麼一批專門針對這些壞人的劊子手。知道什麼是抗體了，那麼什麼是抗原呢？抗原就是抗體識別的壞人標誌。比如古時候立法對傷人者判處死刑償命，那麼這個罪行就是抗原。以新冠肺炎為例，這樣一個病毒被人體分解後，提煉出其表面不同於其他正常細胞的特有的標誌，我們稱為新冠肺炎病毒抗原。人體經過一些列免疫反應產生針對性的抗體，這個抗體一旦形成，目標就是鎖定含有這樣標誌，也就是這樣抗原的物質。因為新冠肺炎病毒帶有這樣的抗原，所以抗體可以識別新冠肺炎病毒並清除之。這就是免疫學的基礎，也就是抗原抗體學說。
- 那麼這個抗體的組成是什麼？就是特異性的淋巴細胞，其本質還是淋巴細胞。所以我們可以看出淋巴細胞不僅僅是清除感冒病毒等，它還負責清除人體認為危險的敵人，包括腫瘤、異物等等。因為腫瘤細胞也是異性細胞，人體也會將其分解提呈出抗原來，然後動員機體免疫系統產生針對的抗體淋巴細胞。這就是為什麼幾百年前，人們發現腫瘤周圍大量淋巴細胞浸潤的原因，就是人體免疫系統在和腫瘤做鬥爭。
- 說完了炎症和抗體，那麼我們就把最上面患者提到的甲狀腺彩超顯示瀰漫性並是甲狀腺炎，和甲狀腺抗體檢測升高代表抗體陽性這兩個異常發現講清楚了。其原理具體來說就是這樣的：彩超看到甲狀腺瀰漫性病變就是甲狀腺發炎了，但是這個發炎不是細菌性炎症，是無菌性炎症。抗體陽性，代表著人體識別了抗原並針對該抗原產生了抗體，而這個抗體一旦產生，是帶有記憶的。如果把抗體比喻成特務，人體免疫系統就成立了一個特務局，這就不僅僅只有產生那麼幾個特務完事，它會源源不斷的新老更替產生特務的。所以只要有抗原存在，那麼就會不斷的刺激抗體的形成從而產生抗體清除抗原的反應。
- 那麼我們就要來看一看患者報告中是針對什麼抗原的抗體，非常讓人詫異的是，這個抗原是正常甲狀腺細胞特有的。這代表著什麼？代表著我們的身體免疫系統把我們正常的甲狀腺細胞當成了敵人，產生了針對它的抗體，而不停的殺滅甲狀腺細胞。
- 這個畫面是很殘酷的，因為抗體一旦形成它的使命就是清除抗原，而甲狀腺細胞成了它的獵物，所以甲狀腺抗體會不停的攻擊清除攜帶抗原的甲狀腺細胞。這就好比自家軍隊不斷的炮轟自家城池一樣，典型的識別錯誤。所以我們彩超看到甲狀腺瀰漫性改變，是什麼呢？就是甲狀腺組織被身體免疫系統炮轟後的殘垣斷壁。可以想像甲狀腺組織的委屈，一方面不停的生產人體需要的甲狀腺激素，一方面還要不停的承受人體免疫系統對自己的狂轟亂炸。
- 所以這個抗體正常是不應該存在的。這也就是我們抽血化驗甲狀腺功能七項，正常人後面抗體兩項都應該是陰性的，也就是在正常範圍不應該過高的。那麼為什麼有人會產生這個抗體呢？原因就是免疫系統識別錯誤，把自己人當成敵人了，用通俗的話說就是免疫系統瞎了眼。這一類疾病不只是橋本氏甲狀腺炎，還有很多，我們統稱為自身免疫性疾病。比如系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎等等。
- 橋本氏甲狀腺炎能不能治好？
橋本氏甲狀腺炎，目前醫學上還是沒有特效治療的，也就是無法徹底治癒。因為人體免疫系統是一套非常複雜的生物系統，現在對其研究只是鳳毛麟角，還無法對人體免疫系統的錯誤識別做出糾正，所以源頭無法祛除，這個病目前就無法徹底治癒。治療主要以對症治療及控制病情進展為主。因為甲狀腺的功能是合成甲狀腺激素，所以橋本氏甲狀腺炎發展到最後必然是甲狀腺細胞大量破壞，功能喪失，從而出現永久性甲狀腺功能減低，也就是俗稱的甲減。那麼治療原則就是控制疾病發展，儘量保護甲狀腺細胞，延緩永久性甲減的出現時間。
但是只要積極治療，大部分橋本氏甲狀腺炎都能得到良好控制，不影響正常生活、生孩子等的，所以也不需要因為不能徹底治癒而絕望沮喪，定期到醫院隨診就可以了。
- 橋本氏甲狀腺炎會不會變成甲狀腺癌？
這也是患者非常關心的問題。我們臨床觀察並沒有發現橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺癌有特別緊密的聯繫，也就是大部分都不會變成甲狀腺癌的。而永久性甲減才是橋本氏甲狀腺炎最大的危害，延緩其出現也是治療控制橋本氏甲狀腺炎的目標。國內一家三甲醫院對391例甲狀腺癌患者的病例研究發現，其中只有有90例為甲狀腺癌合併橋本,所占比例為23.02%，這也表明橋本氏甲狀腺炎並不會顯著增高甲狀腺癌的發病率。所以這一個問題有橋本氏甲狀腺炎患者不用太擔心。
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