乳腺增生,害人不淺|如何正確認識和診治乳腺增生?

問她們為什麼拖到現在才來就醫,幾乎每個人都說「之前看過,說是乳腺增生」,「乳腺增生大部分女性都有,是正常情況不用管」,「我這是乳腺增生,聽的多了也就不在意了。

2020-05-24 08:00 / 0人閱讀過此篇文章  

一. 我國「特色」乳腺增生

近期接診時,接連遇到3位腫塊大於5厘米的乳腺癌患者,其中一位已經是癌症晚期。問她們為什麼拖到現在才來就醫,幾乎每個人都說「之前看過,說是乳腺增生」,「乳腺增生大部分女性都有,是正常情況不用管」,「我這是乳腺增生,聽的多了也就不在意了。」這些患者認知讓我們意識到對於「乳腺增生」這一認識的誤區,一定要有一個更清楚的認知,更規範的診療。


乳腺增生,其實是個只咱們國家有的詞,在國外的文獻上是查不到這個詞的。通常門診、病房、日常生活中廣泛使用的乳腺增生,它是一個大雜燴,只要發現乳腺腺體增厚的,乳房疼痛的,都用乳腺增生來解釋。反正只要有不舒服就說是乳腺增生。有一些臨床醫生,對自己理解不夠的乳腺疾病統統冠以「乳腺增生」的名。不信可以查閱一下大部分的健康體檢報告單,以「小葉增生」命名的乳腺疾病診斷,居然高達體檢者的50%,甚至到達85%。


在某種程度上,乳腺增生幾乎已經成了一個家喻戶曉、約定俗成的診斷,不論是誰,張口就來。「你這乳腺增生,我這乳腺增生。」令人不禁要問,是不是全國女性都得了同一種病?


二. 乳腺增生「隨訪」是不過度治療還是姑息養「癌」?

事實上,現在各家醫院對女性乳腺疾病的理解、認識和處理各不相同。對乳腺增生最常見的診療建議,就是「隨訪」。

有醫生告知患者要「定期隨訪」,那麼所指的定期是多久為合理?患者群體大部分缺乏醫學知識,他們對疾病有否改變只有靠醫生的幫助。如果沒有可靠的癌前病變的鑑別,沒有有效地緩解病情的措施,那麼「隨訪」就變成了等待。

其次,到院隨訪,臨床醫生更多關心的是變癌了沒有?簡單地說,就是多一段時間來醫院看一看有沒有變乳腺癌?沒有變則謝天謝地,變了則自認倒霉。

實際上,很多患者已經開始不滿足於「定期隨訪」的治療建議,迫切需要更明確的診療建議。

所以,區分女性乳腺增生性疾病的分類、分型和分期,根據患者的病情、病史,結合臨床和影像學檢測,預測患者乳腺疾病可能的發展趨勢和癌變風險,給患者一個合理的解釋,是很重要的。


三. 到底什麼是乳腺增生?

在乳腺科泰斗專家雷秋模教授主編,崔樹德教授(本人)、江澤飛教授等全國111名乳腺科專家參編的《實用乳腺病學》中,給出了較為明確的說明:

乳腺增生症是組織形態複雜的一組乳腺實質增生性病變的總稱。這類病變病理形態複雜和多樣;命名和分類也極不統一,文獻名稱繁多;如纖維囊性乳腺病、乳腺囊性增生、乳腺增生症、乳腺腺病和乳腺小葉增生等。研究認為,經前乳房出現較為厲害的疼痛,經後又不能緩解而且持續時間長(大於7天),並且乳房內出現了結節和腫塊,無明顯縮小軟化等情況,乳腺增生症的診斷方能成立

近年來,國內闞秀等病理學家推薦採用「乳腺增生症」這一名稱,認為臨床上可分為乳痛症型、腺病型、囊腫型較為恰當,其在上皮不典型增生的機基礎上發生重度不典型增生,屬於癌前病變。


四. 乳腺增生症的分型


乳腺增生症的病理基礎是乳腺組織的增生和退行性改變,並有上皮和結蹄組織成分的相互作用。這些變化以不同方式和不同程度出現在病變中,就形成各種乳腺增生性疾病。它們既有聯繫,又各不相同,各型之間有不同程度的移行病理改變。對乳腺增生症進行臨床、病理對照分型,有助於做出確切的診斷和治療。


1. 乳痛症型:乳痛症(可為隱痛、鈍痛或脹痛)或稱為「小葉增生期」,多在月經前5-7天出現,月經來潮後又可緩解或消失,屬於生理性變化,多數可自愈。多發生於21-30歲年輕女性,病程數周、數月乃至數年。可觸及界限不清楚的略肥厚的腺葉,表面呈顆粒感或結節感,有觸痛。有時擠壓乳頭有無色或乳汁樣溢液。


2. 腺病型:腺病是在小葉增生基礎上發展起來的一種良性病變,常為單側或雙側,多見於30-40歲,病程1~2年。35歲以後尤其未生育者更為多見。可有輕重不等脹痛及月經紊亂。乳房可觸及硬韌的條梭狀的增厚腺體及嵴樣腫塊,表面不光滑,可伴有纖維瘤樣結節,觸痛不明顯。


3. 囊腫病型:多發生於40-45歲,病程2~3年,乳腺病變主要特點是導管上皮增生、導管極度擴張形成大小不等的囊腫,症狀表現是乳房脹痛,與月經無關,並可有腫塊發生在雙側或單側乳房。臨床檢查可觸到界限不清、表面有大小不一的結節或囊性腫物,無觸痛。囊腫病有不少的病理是與腺病合併發生的,且囊腫病理中的上皮增生的程度一般要比腺病重得多。


五. 乳腺增生與乳腺癌的關係

上面已經說過,只有在上皮不典型增生的機基礎上發生重度不典型增生,屬於癌前病變。


通過大量病理組織學及流行病學研究,乳腺癌的發生經過自正常上皮單純增生——不典型增生——原位癌——浸潤性癌發展的過程。比如說如果一個從單純上皮增生到復層上皮,又增生到多層上皮,直到把管腔堵死了,這個可能是個導管原位癌。目前在流行病學調查中,無論是回顧性還是前瞻性研究,都提示乳腺導管上皮不典型增生與乳腺癌發病密切相關,重度不典型增生可視為「癌前病變」。


某位患者的乳腺增生到底是不是癌變,只有做活檢才能做最終的診斷。什麼情況下需要活檢也非常重要。因為女性的乳腺增生是隨時變化的,與卵巢功能、雌激素水平、內分泌、精神因素等非常多的因素有關。比如雌激素水平高的時候,月經來以前,導管上皮有時候可能會從單層細胞變成雙層細胞,這個時候乳腺可能會脹痛,有些人會出現乳房疼痛。這個時候要做活檢可能會發現雙層細胞或多層細胞,但是這個時候也不能診斷說是個癌變,也沒有人會對這種乳腺去做一個連續的活檢,也不可能做到。只有發現有影像學改變,或者體檢發現不規則的腫塊,才會建議患者去做活檢。


六. 千萬重視中年女性「乳房結節」

曾有一名33歲女性,因體檢發現多處乳腺結節樣增生,經檢查排除乳腺癌後,接受系統的乳腺增生性疾病治療,經理療後多處增生性病變軟化消失,僅留下一處2厘米左右結節仍然存在。醫生建議做微創旋切手術切除,以免後患,患者也同意經過一個小手術,避免以後的大麻煩。


但第二天入院檢查時,該患者查出懷孕,大齡懷孕且來之不易,患者決定放棄手術。就這樣,完成懷孕、生子、哺乳已經是兩年後,該患者因發現乳頭溢液和懷孕前結節增大到院就診,經檢查,原2厘米結節已經發展成6厘米腫塊,經穿刺活檢,確認為導管內原位癌。


乳腺結節也許並不可怕,但是對於30歲以上女性卻是一個未知數,甚至可能是一個定時炸彈。


如果女性發現乳腺結節或腫塊,以下5種情況建議儘早手術:

1、短時間內長大:如果在複查中發現腫塊生長得比較快,半年內生長速度超過20%,建議儘早手術。

2、備孕的患者:我們建議備孕的患者儘早把手術做好,因為在懷孕期間,准媽媽體內的激素水平變化非常大,可能會造成腫塊在懷孕期間快速生長。孕期或者哺乳期都不是手術的最佳時機,首先孕期手術可能對胎兒造成影響,其次哺乳期間手術感染的風險非常大。

所以我們建議備孕的患者要進行詳細的乳房查體,發現異常最好在懷孕前解決掉。

3、有乳腺癌家族史:母親或者姐妹有人得過乳腺癌。

4、從事高危職業:比如經常接觸射線、化學物質等。

5、影像學提示有惡性可能:比如腫塊周圍有一些血管給它供給血液,整體感覺像纖維瘤,但邊界不是很清楚,不太規則,在影像學分類上叫「可疑惡性」。這時我們建議患者不要再觀察了,儘早手術。


●手術方式分傳統和微創兩種

目前乳腺腫塊的手術治療方法主要有兩種:一種是大家比較熟知的傳統的開刀手術;另外一種,是越來越為廣大的患者和醫生所接受的微創手術。目前,主要的乳腺微創方式包括微創旋切和乳腺微創消融治療。

微創手術優勢:①不留疤,現在女性對自己形態的要求都很高,微創手術滿足了大多數女性的需求。②容易發現微小腫塊。在超聲引導下的微創手術,可以發現1厘米以下的小腫瘤。而開刀手術就很難找到比較小的腫塊,可能會為了尋找腫瘤切出很大的刀口,那就得不償失了。③快速恢復,經濟便捷,住院時間短,一般2天左右即可出院。

●手術後乳房是否會出現「凹陷」?

術後腫塊切除後,可能會造成乳房暫時的變形或出現凹陷,這種情況一般1天左右就可以恢復。

但如果乳腺腫物比較表淺(貼近皮膚)或者已經長得比較大的腫塊,凹陷可能更為明顯。隨後通過人體的纖維組織增生也會慢慢恢復,恢復時間因人而異,短的2~3個月,長的需要半年左右。

●注意:針灸、按摩只能緩解乳腺增生痛,對腫塊無效

很多患者害怕手術,經常詢問針灸、按摩等治療手段是否可行。遺憾地告訴大家,目前手術是治療乳腺腫塊唯一有效的方法,針灸、按摩或者中醫的方法更多的是緩解乳腺增生給患者帶來的疼痛困擾,對乳腺腫塊並沒有根治的效果。


最後再次提醒:

依據臨床表現,診斷並不困難,可系統詢問病史、觸診、影像學檢查、穿刺細胞學檢查或乳頭溢液塗片檢查等,以鑑別有無惡性可能。分型診斷多半在手術後病理切片檢查結果才能確認。由於乳腺腺病型、纖維化型(較少見)、囊腫型易與乳腺癌相混淆,且為乳腺癌的危險因素之一,因此,當患者年齡在40歲以上,有乳腺癌易患因素應特別注意。

加強對中年女性乳腺疾病的檢測和臨床分析,加強對增生性乳腺疾病的治療和療效觀察,加強了防治惡性病變的警惕性,希望各位乳腺專科的醫生同仁,及廣大女性,千萬重視中年期的「乳房增生結節」。