為什麼肝癌病因病機的關鍵環節是肝失疏泄?如何辨證治療肝癌?

健康醫學苑 發佈 2020-05-24T10:40:22+00:00

早期切除的遠期療效較好,但大多數肝癌患者在確診時已屬晚期,手術機會多已錯過,所能採用的現代綜合治療方法常限制在放化療和免疫治療上,而放化療對本病治療的毒副反應大,適應證則減少,療效也差。

肝癌嚴重危害著人類健康,是我國常見的惡性腫瘤之一。我國肝癌的發病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位,僅次於胃癌、肺癌。肝癌可發生於任何年齡,但以31—50歲最多,男女之比約為8:1。早期切除的遠期療效較好,但大多數肝癌患者在確診時已屬晚期,手術機會多已錯過,所能採用的現代綜合治療方法常限制在放化療和免疫治療上,而放化療對本病治療的毒副反應大,適應證則減少,療效也差。目前採用中醫藥治療是本病的主要治療手段之一。所以積極做好中醫藥對本病的預防和治療在當今有重要意義。中醫藥在本病治療中越來越多地被採用。中醫藥在治療中晚期肝癌方面已成為常用的治療手段。#哆咖醫生超能團##健康科普排位賽#

肝癌為臨床常見惡性腫瘤,且病情進展迅速。究其病因,多以臟腑氣血虧虛為本,氣、血、濕、熱、瘀、毒互結為標,蘊結於肝,漸成症積,肝失疏泄為基本病機,以右脅腫硬疼痛,消瘦,食欲不振,乏力,或有黃疸或昏迷等為主要表現的一種惡性疾病。其病位在肝,但與膽、脾胃、腎密切相關。其病性多見本虛標實,虛實夾雜。主要辨證分型包括肝氣鬱結、氣滯血瘀、濕熱聚毒、肝陰虧虛。臨床辨證要注意其本虛,並要顧及邪實。臨床用藥要遵照辨病與辨證相結合的方法,緩緩圖之,最大限度地延長患者的生存期,改善生存質量,提高生存率。


肝癌一病,早在《內經》就有類似記載;歷代有肥氣、痞氣、積氣之稱。如《難經·五十六難·論五臟積病》載:「肝之積名曰肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足。」「脾之積,名曰痞氣,在胃脘,覆大如盤,久不愈。令人四肢不收,發黃疸,飲食不為肌膚。」《諸病源候論·積聚病諸候·積聚候》:「脾之積,名曰痞氣,在胃脘覆大如盤,久不愈,令人四肢不收,發黃疸,飲食不為肌膚。……診得脾積,脈浮大而長,飢則減,飽則見腸,起與谷爭,累累如桃李,起見於外,腹滿嘔泄,腸鳴,四肢重,足脛腫厥,不能臥,是主肌肉損,……,色黃也。

在治療上強調既要掌握辨證用藥原則,又須辨病選藥,靈活掌握。肝癌的西醫學巨體分型分為塊狀型、結節型、瀰漫型和小癌型,以塊狀型多見;組織學分型為肝細胞型、膽管細胞型和混合型,絕大多數為肝細胞型。

一、中醫肝癌的病因病機

臟腑氣血虛虧,加之七情內傷,情志抑鬱;脾虛濕聚,痰濕凝結;六淫邪毒入侵,邪凝毒結等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結而成肝癌。

1.情志久郁肝主疏泄,調暢氣機,故一身之氣機暢達與否主要關係於肝。若情志久郁,疏泄不及,氣機不利,氣滯血瘀,是肝癌形成的主要因素之一。

2.脾虛濕聚飲食失調,損傷脾胃,氣血化源告竭,後天不充,致使臟腑氣血虛虧。

脾虛則飲食不能化生精微而變為痰濁,痰阻氣滯,氣滯血瘀,肝脈阻塞,痰瘀互結,形成肝癌。《醫宗必讀·積聚》也說:「積之成也,正氣不足,而後邪氣踞之。」

3.濕熱結毒情志不遂,氣滯肝鬱日久,化熱化火,火郁成毒;肝鬱乘脾,運化失常,痰濕內生,濕熱結毒,形成肝積,肝之疏泄失常,影響及膽的排泄功能亦失常,故此種病因所致肝癌多伴膽汁外溢而呈黃疽。

4.肝陰虧虛熱毒之邪阻於肝膽,久之耗傷肝陰,肝血暗耗,導致氣陰兩虛,邪毒內蘊,此為本虛標實。

總之,肝癌病位在肝,但因肝與膽相表里,肝與脾有密切的五行生剋制化關係,脾與胃相表里,肝腎同源,故與膽、脾胃、腎密切相關。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為,主,日久則兼見氣血虧虛,陰陽兩虛,而成為本虛標實,虛實夾雜之證。其病機演變複雜,由肝臟本髒自病或由他髒病及於肝,使肝失疏泄是病機演變的中心環節。肝失疏泄則氣血運行滯澀,可致氣滯、血瘀,出現脅痛,肝腫大;肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常,出現黃疸、納差;肝失疏泄,氣機不暢,若影響及脾胃之氣的升降,則脾胃功能失常,氣血生化乏源,而見納差、乏力、消瘦,水濕失於運化而聚濕生痰,濕化熱,而出現脅痛、肝腫大;肝失疏泄,氣血運行不暢,若影響及肺、脾、腎通調水道的功能,則水液代謝失常,出現腹脹大、水腫。故由肝失疏泄可產生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化,三者相互糾結,蘊結於肝,而表現出肝癌的多種臨床表現。日久則由月於病及脾、腎,肝不藏血,脾不統血而合併血證;邪毒熾盛,蒙蔽心包而合併昏迷;肝、脾、腎三髒受病而轉為鼓脹。


二、肝癌的臨床表現及診斷

右脅疼痛,腹部結塊,腹脹大,黃疸,納差,乏力,消瘦是主要的臨床表現。

1.右脅(肝區)疼痛最常見,間歇性或持續性,鈍痛或脹痛,有時可痛引右側肩背、右腰。突然發生的劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌腫破潰。

2.腹部結塊右脅部進行性肝腫大為最常見的特徵性體徵之一。月干質地堅硬,表面及邊緣不規則,常呈結節狀;合併有肝硬化與門靜脈高壓的患者還可出現左脅部脾腫大。

3.腹脹大見於中晚期合併肝硬化、門靜脈高壓等引起的腹水患者。

4.納差胃納減少,食欲不振,可伴見噁心、嘔吐、腹瀉等症。·

5.乏力、消瘦早期即可見乏力,中晚期則逐漸消瘦,晚期少數病人可呈惡病質狀。

肝癌發生轉移的患者,出現相應的轉移灶的症狀和體徵。

肝癌的臨床診斷

1.不明原因的右脅不適或疼痛,原有肝病症狀加重伴全身不適、胃納減退、乏力、體重減輕等均應納人檢查範圍。

2.右脅部肝臟進行性腫大,質地堅硬而拒按,表面有結節隆起,為有診斷價值的體徵,但已屬中晚期。

3.結合肝區超聲波、Cr掃描、Mm、肝穿刺、血清學檢查(如甲胎球蛋白等)等,有助於明確診斷。

儘可能了解肝癌細胞學分類情況,以估計預後、選擇最佳治療方案。


三、中醫的辨證要點及治療原則

肝癌發病後,病情進展迅速,病情重。因此要全面掌握辨證要點。

1.辨虛實患者本虛標實極為明顯,本虛表現為乏力倦怠,形體逐漸消瘦,面色萎黃,氣短懶言等;而右脅部有堅硬腫塊而拒按,甚至伴黃疸、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標實的表現。

2.辨危候晚期可見昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。

治療原則

針對肝癌患者以氣血虧虛為本,氣血濕熱瘀毒互結為標的虛實錯雜的病機特點,扶正祛邪,標本兼治,以恢復肝主疏泄之功能,則氣血運行流暢,濕熱瘀毒之邪有出路,從而減輕和緩解病情。治標之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等法,尤其重視疏肝理氣的合理運用;治本之法常用健脾益氣、養血柔肝、滋補陰液等法。要注意結合病程、患者的全身狀況處理好「正」與「邪」,「攻」與「補」的關係,攻補適宜,治實勿忘其虛,補虛勿忘其實。還當注意攻伐之藥不宜太過,否則雖可圖一時之快,但耗氣傷正,最終易致正虛邪盛,加重病情。在辨證論治的基礎上應選加具有一定抗肝癌作用的中草藥,以加強治療的針對性。

四、肝癌中醫辨證治療

1.肝氣鬱結

症狀:右脅部脹痛,右脅下腫塊,胸悶不舒,善太息,納呆食少,時有腹瀉,月經不調,舌苔薄膩,脈弦。

治法:疏肝健脾,活血化瘀。

方藥:柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣;川芎活血化瘀;白芍、甘草平肝緩急。疼痛較明顯者,可加鬱金、延胡索以活血定痛。已出現脅下腫塊者,加莪術、桃仁、半夏、浙貝母等破血逐瘀,軟堅散結。納呆食少者,加黨參、白朮、薏苡仁、神曲等開胃健脾。

2.氣滯血瘀

症狀:右脅疼痛較劇,如錐如刺,入夜更甚,甚至痛引肩背,右脅下結塊較大,質硬拒按,或同時見左脅下腫塊,面色萎黃而黯,倦怠乏力,脘腹脹滿,甚至腹脹大,皮色蒼黃,脈絡暴露,食欲不振,大便溏結不調,月經不調,舌質紫暗有瘀點瘀斑,脈弦澀。

治法:行氣活血,化瘀消積。

方藥:復元活血湯。

方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀;天花粉「消撲損瘀血」;當歸活血補血;柴胡行氣疏肝;穿山甲疏通肝絡;甘草緩急止痛。可酌加三棱、莪術、延胡索、鬱金、水蛭、廑蟲等以增強活血定痛,化瘀消積之力。或配用鱉甲煎丸或大黃廣蟲丸,以消症化積。

若轉為鼓脹之腹脹大,皮色蒼黃,脈絡暴露者,加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲,或改用調營飲活血化瘀,行氣利水。

3、濕熱聚毒

症狀:右脅疼痛,甚至痛引肩背,右脅部結塊,身黃目黃,口乾口苦,心煩易怒,食少厭油,腹脹滿,便干溲赤,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑或滑數。

治法:清熱利膽,瀉火解毒。

方藥:茵陳蒿湯。

方中茵陳、梔子、大黃清熱除濕,利膽退黃。常加白花蛇舌草、黃芩、蒲公英清熱瀉火解毒。疼痛明顯者,加柴胡、香附、延胡索疏肝理氣,活血止痛。

4.肝陰虧虛

症狀:脅肋疼痛,脅下結塊,質硬拒按,五心煩熱,潮熱盜汗,頭昏目眩,納差食少,腹脹大,甚則嘔血、便血、皮下出血,舌紅少苔,脈細而數。

治法:養血柔肝,涼血解毒。』

方藥:一貫煎。

方中以生地、當歸、枸杞滋養肝腎陰血;沙參、麥冬滋養肺胃之陰;川棟子疏肝解郁。

出血者,加仙鶴草、白茅根、牡丹皮清熱涼血止血。出現黃疸者,可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃。


肝陰虛日久,累及腎陰,而見陰虛症狀突出者,加生鱉甲、生龜板、女貞子、旱蓮草滋腎陰,清虛熱。腎陰虛日久常可陰損及陽而見腎之陰陽兩虛,臨床見形寒怯冷、腹脹大、水腫、腰酸膝軟等症,可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁。

在辨證論治的基礎上應當選用具有一定抗肝癌作用的中草藥,如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、拳參、蛇莓、馬鞭草、鳳尾草、紫草、苦參、蒲公英、重樓、野菊花、腫節風、夏枯草等;活血化瘀類的大薊、菝葜、鬼箭羽、地鱉蟲(廑蟲)、虎杖、丹參、三棱、水紅花子、水蛭等;軟堅散結類的海藻、夏枯草、牡蠣等。若合併血證、黃疸、昏迷或轉為鼓脹者,可參照有關章節進行辨證論治,病情危重者尚須中西醫結合救治。

五、肝癌的預後轉歸及預防與調養

肝癌的預後轉歸

初起以氣滯、血瘀、濕熱的邪實之證為主,日久則肝失疏泄、脾失運化與統攝、腎失溫煦與滋養,正虛邪盛,正不勝邪,而出現肝進行性腫大、疼痛劇烈,並可合併黃疸、血證、昏迷等危重證候,也可轉為鼓脹等難治之症。

本病自然病程約一年,病勢兇險,早期手術根治結合中西醫綜合治療,部分病例尚可得到改善,中晚期肝癌則預後差,為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。近年來開展中西醫結合療法,對提高療效,改善患者的預後有一定作用。鼓脹肝癌失治,晚期伴有腹水的患者可有腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露的症狀而為鼓脹,屬於鼓脹的一種特殊類型。肝癌所致之鼓脹,病情危重,預後不良,在鼓脹辨證論治的基礎上,需結合中西醫抗肝癌治療。可結合實驗室檢查明確診斷,協助治療。

預防與調養

·積極防治病毒性肝炎,對降低肝癌發病率有重要意義。加強肝癌的普查工作也是早期發現肝癌的重要方法。調養的目的在於提高生存率,延長生存期,改善生存質量。其重點在於注意患者全身狀態的變化,如體重、皮膚改變、精神狀態等。飲食應富於營養易消化的食物,忌食生冷油膩及硬性食物,忌用損害肝腎功能及對胃腸道有刺激性的食物和藥物。加強心理調攝,心情開朗,樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。病情危重者,加強護理,密切觀察生命體徵。


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