特約專家、湖北省荊州市第一人民醫院（西區）慈濟分院神經科副主任醫師 羅 紅
病案舉例
55歲的張大爺患有高血壓病，這天晚上解大便時，突然感到劇烈頭痛，頭部像要裂開一樣，並伴有噁心、嘔吐。家人急忙將他送到醫院，經過檢查，醫生診斷為顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血。張大爺不解，什麼是顱內動脈瘤？什麼是蛛網膜下腔出血？如何診斷和治療呢？
點評
顱內動脈瘤不是腫瘤，而是顱內動脈血管壁局部變薄後形成的囊性膨出，形象的說就好比老舊自行車內胎充氣後的局部鼓包。在腦血管意外中，顱內動脈瘤破裂位居笫三，僅次於動脈硬化性腦梗死和高血壓性腦出血。任何年齡人群均可發病，尤其好發於40～60歲中老年女性。上海最新的動脈瘤流行病學調查顯示，我國35～75歲人群未破裂動脈瘤的發病率約為7%。隨著年齡的增長，顱內動脈瘤破裂出血的機會增加。
顱內動脈瘤的病因尚不清楚。多數學者認為，顱內動脈瘤是在顱內動脈血管壁局部的先天性缺陷和血管腔內壓力增高的基礎上形成的。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與顱內動脈瘤的發生和發展有關。
什麼是蛛網膜下腔出血
人的腦膜由外向內依次是硬膜、蛛網膜和軟膜，軟膜與蛛網膜間的腔隙稱為蛛網膜下腔。蛛網膜下腔內充滿腦脊液，腦部大血管均在其中走行。當腦底或腦淺表部位的動脈瘤破裂後，血液直接流入蛛網膜下腔，就形成了蛛網膜下腔出血。蛛網膜下腔出血分為外傷性蛛網膜下腔出血和自發性蛛網膜下腔出血。外傷性蛛網膜下腔出血，顧名思義是外傷引起的顱內血管破裂出血。而自發性蛛網膜下腔出血，常見原因是顱內血管存在原發病灶，例如顱內動脈瘤，腦血管畸形等。顱內動脈瘤是導致自發性蛛網膜下腔出血的最常見腦血管病，占80%以上。顱內動脈瘤破裂導致的自發性蛛網膜下腔出血被稱為「動脈瘤性蛛網膜下腔出血」。目前，其全球平均的發病率約為每年萬分之一。
劇烈頭痛是顱內動脈瘤首發症狀
顱內動脈瘤多在精神緊張、情緒激動、過度勞累或用力等誘因下破裂，造成的蛛網膜下腔出血，危及生命。患者的首發症狀大多為突發劇烈頭痛，這種頭痛被患者形容為「生平最劇烈的頭痛」。疼痛位於前額、後枕或整個頭部，並可波及頸、肩、背、腰及雙腿等部位（因顱內動脈瘤突然破裂，大量血液流入蛛網膜下腔，直接刺激腦膜所致）。有些患者還伴有面色蒼白、全身出冷汗、噁心、嘔吐等症狀。半數以上患者可能出現不同程度的意識障礙，輕者為短暫性神志模糊，重者昏迷。部分患者還會出現進行性語言功能和肢體功能障礙。也有些患者僅出現枕頸部疼痛，易被誤診為感冒、風濕痛等，須引起注意。顱內動脈瘤首次破裂出血的死亡率約為30%，7%患者還未到醫院就死亡，倖存患者若未及時治療，會再次甚至多次出血。若再次出血，死亡率高達70%。此外，10%顱內動脈瘤患者伴有動眼神經麻痹，其中無頭痛症狀而單純以眼瞼下垂為首發症狀者易被誤診，患者往往以眼科疾病就診，腦血管造影可明確診斷。
如何發現顱內動脈瘤
疑似顱內動脈瘤出血患者，首選頭部CT檢查以協助診斷。CT掃描不能確診者，可行腰椎穿刺腦脊液檢查，看有否血性腦脊液與壓力增高現象。
診斷顱內動脈瘤的「金標準」是數字腦血管造影（DSA），這是一種有創檢查，方法是在大腿根部穿刺股動脈，或者手腕部穿刺橈動脈，將一根導管沿著體內大血管前進到頸部的頸動脈，通過這根導管注射造影劑，利用數字剪影技術獲得腦血管的清晰影像。除此以外，隨著CT和核磁技術進步，CT血管造影（CTA）和核磁血管造影（MRA）成為重要的輔助檢查手段，二者相對數字腦血管造影的最大優點是創傷小，缺點是圖像清晰度相對較差。95%～98%動脈瘤患者可以通過CTA與MRA檢查被確診。
顱內動脈瘤如何治療
顱內動脈瘤治療的目的就是避免破裂出血，如果已經發生破裂出血，就必須避免二次破裂出血。因此，顱內動脈瘤的治療時機目前遵循兩個原則：第一，發生過破裂出血或有神經系統症狀的患者，在身體條件允許的情況下儘早治療；第二，未破裂或無症狀的患者根據醫生建議進行治療。
手術是治療顱內動脈瘤的唯一方法。目前手術治療有兩種：第一，開顱手術動脈瘤夾閉術。打開顱骨，分離腦組織，暴露動脈瘤後，使用特殊的金屬夾子（動脈瘤夾）夾閉瘤頸（動脈瘤體和腦血管連接的部位），這樣腦血管中的血流就不會再進入動脈瘤，避免動脈瘤再次破裂。優點是，直視下閉塞動脈瘤，對於出血量較大患者，可以清除血腫。缺點是，打開顱腔，創傷大，對於重症患者手術難度極大。第二，介入手術動脈瘤栓塞術。通過大腿根部穿刺股動脈，把導管沿體內血管到達顱內動脈瘤所在位置，使用特殊的鈦合金絲（彈簧圈）栓塞動脈瘤囊（動脈瘤體的內部空間），最後撤出導管，這樣腦血管的血流不會再進入動脈瘤，避免動脈瘤再次破裂出血。這種方法為近20年來的新技術，優點是不開顱，創傷小，患者術後恢復快，重症患者不會明顯增加手術難度。但是治療費用較高，複雜形狀動脈瘤栓塞難度大，無法清除血腫。
蛛網膜下腔出血如何治療
顱內動脈瘤破裂後導致的蛛網膜下腔出血，治療的首要原則是處理出血原因避免二次出血，也就是處理顱內動脈瘤。但是顱內動脈瘤治療後，患者還面臨首次出血後已經進入蛛網膜下腔的血液如何處理的問題。如果一部分血液位置比較集中，形成血腫，可以通過開顱手術清除血腫，但是大部分血液往往彌散性分布於腦表面，很難手術清除。目前，臨床常用的治療方法是腰穿腦脊液釋放，因為腦表面的蛛網膜下腔內充滿了腦脊液，通過腰穿釋放腦脊液可以將腦表面的一部分血液帶出，殘餘部分血液則只能靠自體的逐步吸收，歷時可能數周甚至數月之久。因此，即使顱內動脈瘤已經成功處理，不會發生二次出血，彌散分布於蛛網膜下腔的血液仍然會給腦組織帶來持續損害，嚴重時甚至導致死亡。因此，動脈瘤處理術後患者仍然需要進一步住院治療，腰穿釋放腦脊液，控制顱壓，防止腦血管痙攣等等。
是否有後遺症要看出血量和位置
臨床上將蛛網膜下腔出血病情由輕到重分為五級：一級為輕微頭痛；二級為出現劇烈頭痛、部分腦神經麻痹、脖子發硬等；三級為出現輕度嗜睡、意識發生混亂；四級為出現昏迷、偏癱；五級為出現深度昏迷，處於瀕死狀態。通常，前三級患者較易救治，第四和第五級患者搶救難度大。本病能否治癒取決於出血量和出血位置。出血量少者，愈後可以恢復到正常人的狀態，不會留下明顯的後遺症；出血量較大者，可能出現腦血管痙攣、腦積水等併發症，則會留下後遺症。
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文字：《醫藥星期三》
圖片：網絡
編輯：彭海波 周思初 曹琤媛
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