導讀：笑口常開研習社原創美文第110期

昨天，在笑口常開研習社原創美文第109期文章中，分享了廣東省名中醫、嶺南中醫梁氏流派主要代表性人物梁宏正教授用三才封髓丹合潛陽丹15天治癒3年復發性口腔潰瘍臨床醫案，得到不少潰友的轉發和收藏。

今天，在笑口常開研習社原創美文第110期文章中，我將分享首屆全國名中醫、第二、三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、湖南中醫藥大學博士生導師王行寬教授基於「虛、郁、熱」治療復發性口腔潰瘍的中醫病因病機解讀和臨床醫案，希望能得到潰友們的喜歡。

復發性口腔潰瘍，為啥難治癒？

復發性口腔潰瘍是現代醫學口腔粘膜領域最為多發最為常見的疾病之一，多發於中老年，女性患者更為常見，有研究報導復發性口腔潰瘍發病率為 5%~25%，屬於口腔粘膜疾病最為高發的疾病了。

而且，現實中，復發性口腔潰瘍纏綿難愈，反覆發作，嚴重影響食慾、生活和工作，潰友痛苦不堪。

又因為現代醫學對於復發性口腔潰瘍的真正病因尚不確切，普遍認為其發病與遺傳、免疫、內分泌、營養素、微生態、精神和情緒等因素密切相關，呈現多因一果的疾病，儘管有激素、免疫製劑等眾多治療方法或藥物，卻缺乏特效西藥治療，有的藥物還存在著不良反應，讓潰友們愛恨不得。

傳統中醫對於復發性口腔潰瘍優勢明顯，在實際臨床上各派中醫多以「虛、熱」為主，以氣陰耗傷、心脾積熱立論，施以益氣養陰、清心瀉脾之法即可獲效。但是如此用藥良久，往往出現仍見部分潰友難以治癒，情緒稍躁或操心勞累後加重或復發，甚為棘手，乃至成為反覆發作、經年痛苦的疾病。

中醫頑固口瘡病因病機和王行寬教授之所見

心脾積熱型口瘡，治當清心瀉脾原則

其實，中醫是沒有復發性口腔潰瘍這個疾病的，在傳統醫學中，會把復發性口腔潰瘍歸入到「口糜」、「口瘡」、「口破」、「口蕈」等範疇。

中醫對於疾病的辯證施治法則，認為口腔潰瘍好發於口舌，而口為脾之竅，舌為心之苗。

《黃帝內經·靈樞·經脈》中論述到：「脾足太陰之脈……連舌本、 散舌下」，「手少陰之別……循經入於心中，系舌本」。

而且，傳統中醫認為「瘡」乃火熱之邪，在《素問·氣交變大論》中認為：「歲金不及，炎火上行……民病口瘡」。

從這些論述不難看到，中醫把口腔潰瘍認識以「熱」為其病機特點，與心、脾關係最為密切，乃心脾積熱，上炎於口所致。

如隋代醫學家、曾任太醫博士的巢元方在中醫專著《諸病源候論·口舌瘡候》中認為「心氣通於舌……脾氣通於口，臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖於口與舌，故令口舌生瘡也。」

由由唐代王燾輯錄而成的綜合性醫書《外台秘要》中說到：「心脾中熱，常患口瘡」。

以上不同朝代的中醫大家都明確指出口瘡的病因在於心脾熱盛，治當清心瀉脾，而所用的方劑有導赤散合瀉黃散、清胃散加減。

導赤散最早記錄與《小兒藥證直訣》，《小兒藥證直訣》是一部中醫兒科學專著，是北宋錢乙的弟子閆孝忠收集他的臨證經驗編成的，《小兒藥證直訣》中記錄的導赤散，是用治以清心， 由生地黃、木通、生甘草、淡竹葉組成，主治心經火熱證。

而瀉黃散同樣最早記錄於《小兒藥證直訣》，瀉黃散與來自於由金元四大家之一、中醫脾胃論創始人李東桓所著的《脾胃論》中的清胃散一樣，都是用以瀉脾，前者由藿香葉、山梔仁、石膏、甘草、防風組成，主治脾胃伏火證；後者由生地黃、當歸、丹皮、黃連、升麻組成，主治胃中積熱證。

由中醫大夫錢樂天生前所得秘本、寫於清道光年間的《醫學傳心錄》明確指出了瀉黃散治療心脾積熱型口瘡：「脾火上行則口內生瘡，瀉黃散治之」。

2014年第5期的《新中醫》雜誌以《瀉黃散合導赤散治療復發性口腔潰瘍療效觀察》為題報導了陳志明等的研究成果，他們一瀉黃散合導赤散治療復發性口腔潰瘍的總有效率為96.0%，復發率為 8.33%，潰瘍癒合時間為（8.1±1.2）天，均明顯優於西藥對照組。

2015年第12期的《實用中醫內科雜誌》以《清胃散治療復發性口腔潰瘍隨機平行對照研究》報導了田 曉蓓等研究成果，他們的研究中以清胃散治療復發性口腔潰瘍總有效率為 94.37% ，也明顯優於對照組的76.06%。

口瘡火熱傷陰耗氣，治當加用益氣養陰之品

復發性口腔潰瘍在現代醫學上以周期性、復發性作為特點，在中醫上又往往表現為標實本虛之證，乃正虛邪戀，若單從「火熱」論治，施以清心瀉脾之劑，往往收效甚微。

這是因為火熱傷陰耗氣，致氣陰兩虛，正不勝邪，則反覆發作。 久病陰損，虛火上炎，遂生口瘡。

明朝的醫學家張介賓所寫的《景岳全書》說到:「口瘡，連年不愈者，此虛火也」。

久病傷脾，脾氣虛損，氣虛發熱，上燎生瘡。

由北宋宋·太醫院編撰的醫方集《聖濟總錄》中說到:「又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者」。

元代大醫學家、中醫滋陰派創始人朱丹溪在《丹溪心法·口齒》中指出:「口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛」。

基於上面各朝各代醫家醫著論述，王行寬教授認為復發性口腔潰瘍以「虛、熱」為其病機特點，其中「虛」為口瘡反覆發作之病機。治宜在清心瀉脾的基礎上加用益氣、養陰之品，如西洋參、太子參、南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬、石斛等。 氣虛表現比較厲害的可用黃芪，陰虛甚者可用生地黃。 清代龍柏撰寫的一本本草類中醫文獻《藥性考》中這樣說西洋參：「補陰退熱。 姜制益氣，扶正氣」。

清朝乾隆年間的黃元御撰《玉楸藥解》中這樣論述南沙參：「治鼻瘡喉痹， 瘍瘡熱痛」。

《黃帝內經·本經》這樣論述石斛：「強陰，久服厚腸胃」。

黃芪在口腔醫學中的應用研究表明，黃芪可通過調節淋巴細胞亞群失衡，增強免疫力等，縮小潰瘍面，減輕疼痛，加快癒合速度，並能降低復發率而有效治療復發性口腔潰瘍。

針對口瘡火熱傷陰秏氣的情況，治療方可用《太平惠民和劑局方》之甘露飲加減，其由生地黃、熟地黃、天門冬、麥門冬、石斛、枳殼、山茵陳、枇杷葉、黃芩、甘草組成。這類方以養陰為主，清熱為輔，臨床治療復發性口腔潰瘍療效顯著。

復發性口腔潰瘍終不離肝、腎，治當疏肝利膽、滋陰補腎並顧

上面說到的清心瀉脾合益氣養陰為復發性口腔潰瘍的常規治法，臨床使用較多，但是如果不停的復發的話，遠期療效就不夠理想。

王行寬教授認為，復發性口腔潰瘍的辨治雖不可執一而論，但是其論治終不離肝、腎兩髒。

王行寬教授倡導「雜病治肝」的學術觀點，治病不忘疏調肝木，復發性口腔潰瘍也不例外。

口腔潰瘍反覆發作，纏綿難愈，患者心情長期鬱悶。

情緒不暢，則肝鬱氣滯，氣機不暢，郁而化火，一方面暗耗陰血，陰虛火旺燒灼口舌而致口瘡；另一方面，如《靈樞·經脈》中說的那樣：「肝足厥陰之脈……其支著，從目系下頰里，環唇內」，肝經經舌體繞頰環唇，肝火循經上炎，灼膜生瘡。

心脾有熱，常患口瘡。

在一線臨床中，會發現復發性口腔潰瘍的發生與情志因素密切相關，且女性患者多於男性。

在治療方宜用丹梔逍遙散加減，可疏肝解郁，健脾和營，兼清鬱熱，主肝鬱化火證。

2010年第4期《深圳中西醫結合雜誌》以《丹 梔 逍遙 散 對 復發 性 口腔潰瘍模型相關細胞因子的影響》為題報導了李曉榮等的研究，證明丹梔逍遙散對復發性口腔潰瘍家兔模型具有顯著療效，其作用機制可能與調節腫瘤壞死因子-α及白介素細胞-10的活性有關。

再者，肝膽互為表里 ，共司疏泄，同主勇怯。

若情志不遂，導致肝膽氣滯，郁而化熱，亦可生瘡。

如明代醫家吳昆編著的中醫歷史上第一部方論專著《醫方考·口病方論》中說到：「蓋肝主謀慮，膽主決斷。勞於謀慮決斷……故令舌瘡」。

針對復有情志因素的纏綿不愈口腔潰瘍，治療方用柴芩溫膽湯加減，可使膽腑自清。

溫膽湯具有理氣化痰，清膽和胃之功，原為膽胃不和，痰熱內擾而設。然肝與膽、脾與胃均互為表里，關係密切，故該方常與丹梔逍遙散合用，共奏疏肝利膽，健脾清熱之功。

2008年第10期《新中醫雜誌》以《丹 梔 逍遙 散 合 溫 膽 湯 治 療 復發 性 口腔 潰 瘍 35 例》為題報導了劉芳的研究成果，表明應用丹梔逍遙散合溫膽湯治療復發性口腔潰瘍總有效率達91.4%。

因此，復發性口腔潰瘍又以「郁」為其病機特點，乃肝膽鬱熱之病機。

2016年第8期《中華中醫藥雜誌》陳會娟等發表的文章《復發性口腔潰瘍的鬱熱病機與六經辨證探析》也提出了「鬱熱」是復發性口腔潰瘍的核心病機，並從六經辨證分析其證候特徵，且屬少陽鬱熱者，以氣機樞機不利，結於口咽為基本病機。

口腔潰瘍反覆發作，終年成疾，久病陰損，腎陰虛衰，陰虛則陽亢，水不制火，虛火內生，上炎灼傷口舌，乃生口瘡。

在這裡，這些與口瘡之火熱耗傷陰液，病久心脾實火所致的陰虛病機不同，用藥也非單純養陰。 腎為「先天之本」，主藏精，《素問·六節藏象論》謂：「腎者，主蟄，封藏之本，精之處也」；腎精化腎氣，腎氣分陰陽。

因此，王行寬教授對於此腎陰虛者治當養陰填精，陰盛則精固，精充則陰生之有源。

在實際臨床上可用補腎益精的熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞之品。

在清代吳儀洛撰的《本草從新》中說熟地黃：「滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰」；

清朝陳修園 、伍悅編撰的《本草經讀》中這樣說山藥：「能補腎填精，精足則陰強」；

《本草經集注》言枸杞：「補益精氣，強盛陰道」。

治療肝腎陰虛型口瘡經方用六味地黃丸加減，該方雖是「滋陰補腎」的經典名方，但現代常用本方治療多種慢性病和疑難雜病， 其適應症得到進一步拓展，也是治療復發性口腔潰瘍的良方。

現代研究證實復發性口腔潰瘍患者存在免疫功能低下，而六味地黃丸可通過糾正T淋巴細胞亞群的平衡失調等調節機體的自身免疫功能。

到這裡，我們就把王行寬教授對於口瘡分型治療的病因病機解讀完畢。

肯定有潰友認為還是不過癮，因為從這個解讀方法，不舉個臨床實證，說不過去。

58歲女子2年多口瘡，王行寬教授二診治癒

這個女性患者已經58 歲，因「口舌生瘡反覆2年余，這次復發已經2周多了，在2018 年1月22日慕名前來求王行寬教授就診。 潰友自己說口腔潰瘍每1~2月發作 1 次，嚴重影響食慾，十分痛苦。

以前自己服用維生素 B12，外用西瓜霜噴霧塗抹患處等，這些治療方法雖然可以讓症狀緩解，但易復發，服用中藥湯劑數劑也效果不佳。

此次因情緒不悅，潰瘍又發，才慕名而來。當時見這位女子口腔雙側黏膜和舌面有多處綠豆大小潰瘍。 口乾苦，納差，夜寐尚謐，大便干，舌淡紅苔薄黃，脈細弦。

西醫診斷：復發性口腔潰瘍。

中醫診斷：口糜；乃肝膽失疏，鬱熱內生，移易於心脾，上焱於口，久則氣陰暗耗。

治則治法：擬益氣養陰，疏肝利膽，清心瀉脾，引火下行。 處方：南沙參、北沙參，天門冬、麥門冬，柴胡，黃芩， 川黃連， 丹皮，石斛，淡竹葉，川木通，枳實，甘草，生地黃，蓮子心 。 並囑咐潰友先喝10 劑 ，水煎服 ，一日1劑，煎2次混勻後，分上午9點和下午3點溫服。 並囑其放鬆情緒，忌食辛辣刺激之品。

10天後複診，見口舌生瘡明顯減少，未有新發，口乾口苦症狀好轉，大便轉軟，舌偏紅，苔薄黃，脈細弦。 調理組方： 去丹皮、枳實，加太子參和茯苓。 繼服14 劑。 藥後隨訪，瘡面癒合，不適症狀消失。 囑其平時注意休息，飲食清淡，情緒舒暢。 後隨訪半年未再復發。

這個58歲女士是幸運的，2年多口瘡經過二診就能治好，且半年內未復發。

你看到這裡，你會怎麼想呢？

益氣養陰疏肝利膽清心瀉脾湯治療頑固口瘡中醫解讀

上面王行寬教授給58歲女子的方劑能夠達到益氣養陰、疏肝利膽、清心瀉脾、引火下行的效用。

儘管口瘡已有兩年有餘，這次是因為情緒不良導致口瘡又發作 2 周，而且存在口乾口苦，大便干，脈細弦，這理屬肝膽失疏致心脾鬱熱，氣陰暗耗。

所以在治療上王行寬教授選取南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬、石斛益氣養陰；柴芩溫膽湯之柴胡、黃芩、枳實疏肝利膽除滯；導赤散之生地黃、木通、甘草、淡竹葉清心；清胃散之生地黃、丹皮、黃連瀉脾；蓮子心引火下行。

不難看出，這個方子中就包含了益氣養陰湯、柴芩溫膽湯、導赤散、清胃散四大經典方。

清代吳瑭寫的中醫溫病通論著作《溫病條辨》說到：「蓮心，由心走腎，能使心火下通於腎」。

在二診時，患者症狀明顯好轉，所以遵前法，去丹皮、枳實，加太子參、茯苓以促益氣健脾養心，加強瘡面癒合。

雖然復發性口腔潰瘍是自身免疫性疾病，患者有自愈傾向，但是在這個醫案中患者已反覆發作2年有餘，且每1~2月發作1次，故其療效的判定重點是防止復發。

潰友在服藥10劑後，口舌生瘡明顯減少，未有新發，表明用藥有效；繼服 14 劑後瘡面癒合，不適症狀消失，隨訪半年未再復發，說明達到了治療的目的。

由此可見，復發性口腔潰瘍的治療重點在於防止反覆發作，同時促進潰瘍癒合也是其治療的主要方面，而患者伴隨其他不適症狀的改善則是中醫辨證論治的特色所在。

綜上所述，治療復發性口腔潰瘍， 中醫從整體出發，辨證論治，效果明顯。 但是在實際臨床中，常會發現因為口腔潰瘍反反覆復，曠日已久，會給潰友帶來心理壓力和情緒變化，或致操心勞累後復發，具有「虛、郁、熱」的病機特點。 這個時候單純的採取益氣養陰、清心瀉脾之常法治療的話，不顧及肝、腎兩髒，兼施以疏肝利膽、滋陰補腎之法，是難以癒合快且避免復發的。

本文參考文獻（侵刪）：2019年第6期《湖南中醫藥大學學報》藺曉源等文章《王行寬教授基於「虛、郁、熱」治療復發性口腔潰瘍的臨證思路》。

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