在手術室內，麻醉醫師不僅肩負著為手術患者實施麻醉、為外科創造最佳手術條件的重任，保障患者生命安全是更重要的任務。業內有一個共識，只要保住呼吸和循環兩條線，患者想死在手術台上是很難的。從側面反映出，手術麻醉中維持呼吸和循環的重要性。
在這裡，我們不得不插播科普一下患者的分類。所有患者，都可以大體分為擇期手術和急診手術。急診手術，由於沒有更多地了解患者和調整患者狀態的時間，因此風險明顯大於擇期手術。而擇期手術的概念，就是要選擇一個最佳的時機、最佳的時間進行外科手術。
對於呼吸和循環的維持，顯然擇期手術一般都問題不大。如果某項指標不合格，麻醉醫師和外科醫師一道，會在手術前對患者進行調理，直至合格或者具備了完整的應對策略。而對於急診手術來說，麻醉醫師通常只能在有限的時間分析判斷患者病情。當然，如果不是非常嚴重的呼吸系統病變或受損，麻醉醫師是可以控制住情況的。絕大多數情況，麻醉醫師通過建立人工氣道、呼吸機治療，都可以極大地改善患者的呼吸情況。
然而，對於循環的控制，麻醉醫師雖然也很有能力，但與患者本身的病情以及外科的配合密切相關。大量臨床實踐表明，麻醉醫師遇到的最棘手問題是突發大出血。正所謂，血管內沒有足夠的血容量，一切都是無源之水。
急性大出血，一般指短時間內出血量達到或超過800ml或總血量的20%，大量失血引起休克稱為失血性休克。休克，往往是在快速、大量失血而又得不到及時補充的情況下發生的。這裡的大量，指的是超過總血量的30%~35%。
臨床上，最常見的是外傷引起的心血管系統損傷、內臟破裂（如肝、脾等）、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、產後大出血等。
主要臨床表現：休克代償期為面色蒼白、四肢濕冷、心動過速、脈壓小、血壓正常或下降、少尿等；病情進一步發展，進入休克抑制期，表現為神志淡漠，意識模糊或昏迷，出冷汗，指端及口唇發紺，血壓進行性下降，脈搏細速。嚴重時血壓測不出，尿少甚至無尿；若皮膚黏膜出現瘀斑或消化道出血，提示已經發展至彌散性血管內凝血階段；若出現進行性呼吸困難、發紺且一般吸氧不能改善呼吸狀態，則可能迸發急性呼吸窘迫綜合症。
圍麻醉期出現急性大出血和失血性休克，對醫務人員尤其是麻醉醫生及手術室護理人員有著巨大的挑戰。急性大出血和失血性休克的患者，臨床表現為失血量大，病情危重，複雜多變，多數患者受傷情況不明確，又沒有足夠的時間做全面檢查，因此需要麻醉醫生、手術醫生及護理人員能迅速做出及時有效的反應及配合才能保證患者的生命安全。
圍麻醉期突發大出血和失血性休克的原因分析
1.患者術前有明確的嚴重的外出血或內出血圍麻醉期出血量短期內持續增加，導致迅速出現的休克；
2.患者有可能導致出血的基礎病變，如食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變等在圍麻醉期血管破裂導致大出血；
3.患者有嚴重的血管病變，在圍麻醉期病變血管破裂出現急性大出血和失血性休克；
4.高齡，長期服用抗凝血或溶栓藥物，有高血壓、糖尿病、腦梗病史，有血液系統疾病或家族遺傳性血液系統疾病等都可能在圍麻醉期出現急性大出血和失血性休克；
5.麻醉方式及麻醉用藥選擇不當，也可導致突發急性大出血和出血性休克。如在患者有明顯出血徵象或已經考慮存在休克症狀時選擇椎管內麻醉，椎管內麻醉可對交感神經節纖維進行阻斷，從而降低平均動脈壓及全身血管阻抗。在這種情況下，可能產生嚴重的低血壓，甚至影響呼吸造成嚴重後果；或者全麻時選擇如氯胺酮、氟哌利多等對心肌及循環影響較大的藥物導致患者原有病變的血管破裂，出現急性大出血和失血性休克，或加重患者的原有的休克症狀。
6.手術過程中操作不當，損傷了手術區域周圍的血管導致急性大出血和失血性休克。如腹腔鏡膽囊切除術時損傷了膽囊周邊的肝部血管，出現急性大出血失血性休克。
7.術前手術範圍估算不當，導致手術時間延長，範圍擴大，隱性失血增加。
8.其他不可預測的原因，如出凝血障礙、術中藥物過敏導致凝血障礙等。
圍麻醉期突發大出血和失血性休克的應對策略
在急性失血後的短時間內，體液移動還不可能很明顯，難以通過血液檢測指標反映出來。若失血的過程稍長，體液移動逐步增多，就會使血液呈現濃縮，表現為血紅蛋白增高，血細胞比容上升，尿素氮與肌酐的比例增大。
如果失血的過程較長，且失血量較大，特別是自由水丟失逐步增多，還會發生血清鈉增高。
因此其早期快速的診斷主要是通過充分估計患者術前及術中出血量，同時密切觀察患者血壓、心率、脈搏及血氧飽和度的變化，當出血量大且心率較平時增快20%，血氧飽和度逐步下降時，伴患者出現意識障礙或呼吸不暢時，應警惕突發急性大出血和失血性休克的可能。特別需要說明的是，仔細觀察患者的意識是必要的。
那麼，圍麻醉期一旦出現急性大出血和失血性休克應該如何處理？
1.保證氣道通暢，控制出血
氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應予以切實保證。對有嚴重休克和循環衰竭的患者，還應進行氣管插管機械通氣。
原發疾病的有效治療，是失血性休克搶救成功的基礎。積極採取內科治療、介入、外科手術等方法及時止血。
2.補充血容量，液體復甦
這是糾正休克和組織低灌注和缺氧的關鍵。應在連續休克監測的基礎上實施。常用的液體包括：
①晶體溶液
常用的有0.9%氯化鈉注射液、乳酸鈉林格液、醋酸林格液、高滲鹽溶液等。
②膠體溶液
常用的有中分子羥乙基澱粉和明膠，必要時進行成分輸血等。
3.輸血與防治凝血功能障礙
失血性休克的患者在使用晶體液及膠體液的同時，應根據出血量、出凝血功能狀況等考慮補充紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉澱、濃縮血小板、凝血酶原複合物、纖維蛋白原等以糾
正循環功能障礙，改善凝血功能。
4.血管活性藥物及正性肌力藥物
對於嚴重休克尚未進行液體治療前或雖經積極液體治療但循環仍不穩定的患者，可給予血管
活性藥物及正性肌力藥物。提高血壓是應用血管活性藥物的首要目標，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素等。
(1) 血管收縮藥
多巴胺有興奮α、β和多巴胺受體的作用，是休克時最常用的血管活性藥物，休克時主要取其強心和擴張內臟血管的作用，宜採用小劑量，小於10微克/（kg·min）。
多巴酚丁胺對心肌的正性肌力作用較多巴胺強，且增加全身氧輸送，降低動脈血乳酸水平。常用2.5 ~ 10微克/（kg·min）。
去甲腎上腺素以興奮α受體為主、輕度興奮β受體。能興奮心肌，收縮血管，增加冠狀動脈血流量。
(2)休克早期病情主要與毛細血管前微血管收縮有關，後期則與微靜脈和小靜脈痙攣有關。因此，應採用血管擴張劑配合擴容治療。為兼顧重要臟器的灌注量，常將血管收縮藥和擴張藥聯合應用，例如：去甲腎上腺素和硝酸甘油或硝普鈉的配合。
5.糾正代謝性酸中毒
由於組織灌注不足，失血性休克患者會出現代謝性酸中毒。在組織灌注恢復過程中，這一狀況會得到逐步糾正。
需要注意的是，過度血液鹼化不利於組織氧供，故碳酸氫鈉只用於緊急情況或pH < 7.20時。重要的事說三遍：必須做血氣！必須做血氣！必須做血氣！
6.糾正低溫狀態
大量的出血及液體輸注均可導致體溫下降，當體溫過低可影響血小板功能，降低凝血因子的活性，影響纖維蛋白的形成，甚至導致心搏驟停。可採用加蓋毛毯、輸血加溫器、加溫毯、提高室溫等方法糾正低溫狀態。
7.重要臟器的保護
失血性休克，可導致多臟器功能障礙（MODS）。因此在積極治療原發疾病、糾正休克的同時，要注意重要臟器的保護，儘量避免多臟器功能衰竭的發生。
總之，圍麻醉突發急性大出血和失血性休克的預防，需要麻醉醫生做好充足的準備和迅速的反應。首先對術前已有創傷性出血或估計有出血傾向的患者對其血壓、脈搏及意識狀態進行評估，與患者家屬進行詳細的溝通，使其充分認識到急性大出血和失血性休克的危害，並備血。
一旦發生急性大出血和失血性休克，首先要吸氧，保持呼吸道通暢。立即在原有靜脈通道暢通的基礎上再建立一條通暢的靜脈通道，必要時行深靜脈穿刺置管；之後，立即採集血標本及血氣，補液，補血，補充血容量；條件允許時可立即監測中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、心排血量、心臟指數等。
若手術時選用的椎管內麻醉，則立即停止椎管內給藥，拔除椎管內置管，穿刺點加壓包紮，換全身麻醉以維持手術繼續進行；同時，要求手術醫生及時地排除出血因素並迅速止血。
另外，在搶救的過程中，安排專人與患者家屬溝通，告知其危險程度及處理情況，讓患者家屬充分認識可能出現的風險。