作者：蔡涵暉 邵潔超 胡智明 吳偉頂
文章來源：中華肝膽外科雜誌,2020,26 (04)
摘 要
胰管結石是臨床上較少見的胰腺疾病，常合併慢性胰腺炎，並可嚴重影響患者生活質量，甚至誘發胰腺癌。其診斷主要依據影像學檢查，治療方法多樣，需遵循個體化治療原則，儘早治療。本文就該病病因、機制、診斷、分型及治療研究進展進行綜述。
胰管結石是慢性胰腺炎常見併發症之一，在臨床上較少見，國內發病率約1%，但常引起較嚴重的後果，如頑固性上腹痛、腹瀉，甚至誘發胰腺癌等。近年來隨著影像技術的提高，胰管結石患者明顯增多。由於胰管結石去除後由結石和慢性炎性反應導致的胰腺組織繼發病理改變無法根治，常使患者症狀或結石反覆發作。胰管結石一經確診，應及時處理，同時需警惕慢性胰腺炎→胰管結石→胰腺癌的發展"三部曲"。目前國內外對胰管結石治療方式的選擇仍存在爭議。本文就胰管結石的病因、機制、診斷、分型及治療方式進行綜述。
一、胰管結石的病因與形成機制
胰管結石與酗酒、慢性胰腺炎、膽管結石或膽道感染、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進、蛋白質缺乏等因素相關，其中酗酒最為常見。目前胰管結石的形成原因尚不明確，多認為與慢性胰腺炎、胰腺纖維化導致胰腺外分泌功能紊亂有關，胰腺中胰石蛋白分泌減少所致。Konishi等發現，在胰管不完全梗阻的動物模型中，胰管結石的發生率較完全梗阻高，認為胰管結石的形成與胰管梗阻導致的胰液引流不暢有關。亦有學者認為胰管結石與鈣離子濃度增高、胰液中骨橋蛋白高表達和胰蛋白酶原激活有關。
二、胰管結石的診斷
胰管結石患者的臨床表現缺乏特異性，表現為：
(1)最常見的臨床症狀是上腹痛，其與胰管炎性狹窄、阻塞、胰管內壓力增高有關；
(2)因慢性胰腺炎胰腺外分泌功能不足，可導致脂肪瀉；
(3)胰島細胞受損可出現糖尿病及相關併發症；
(4)阻塞性黃疸，胰頭結石壓迫膽總管或堵塞共同通道，或炎症引起狹窄所致。胰管結石易與膽囊結石、胰腺癌及胃和十二指腸相關疾病的臨床表現相混淆，所以其確診主要依靠影像學檢查：
①超聲波具有無創、經濟、簡便等優點，常作為首選方法，表現為胰管擴張及胰管內強回聲團，但超聲波易受胃腸道氣體的干擾，對早期病變的確診率不高；
②CT表現為胰腺的慢性炎性改變及胰管擴張，敏感性較超聲波高，可清晰顯示擴張胰管的形態和範圍，典型表現為主胰管及分支胰管呈串珠狀擴張或扭曲，伴胰管內和(或)胰腺實質的鈣化，對胰腺癌及胰腺囊腫具有一定的鑑別作用，但不易區分胰腺鈣化與胰管結石；
③MRCP為無創檢查，並能發現較小的胰管結石，通過水成像原理客觀顯示胰腺形態、胰管擴張情況及胰管結石的分布情況，目前認為是診斷胰管結石的最佳方法；
④ERCP：為有創檢查，可顯示胰管和膽管系統情況，發現陰性結石，但有可能誘發急性胰腺炎。目前其已不作為診斷方法，但可作為治療方法應用於臨床。臨床多採用2種及以上方法進行檢查，以提高胰管結石確診率，制定規範化的治療方法。
三、胰管結石分型
目前對胰管結石的分型尚無統一標準。陳勇等根據結石發生部位將胰管結石分為4型：Ⅰ型，結石主要位於胰頭部主胰管；Ⅱ型，結石主要位於胰體部主胰管；Ⅲ型，結石主要位於胰尾部主胰管；Ⅳ型，結石廣泛分布於頭、體和尾部主胰管。由於胰體和胰尾在解剖學上無明顯分界，故有學者將Ⅱ型和Ⅲ型視為同一型，將胰管結石分為3型。
陳勇軍等認為將胰管結石分型為：Ⅰ型，結石主要位於胰頭部主胰管；Ⅱ型，結石主要位於胰體部主胰管；Ⅲ型，結石主要位於胰尾部主胰管；Ⅳa型，結石廣泛分布於頭、體和尾部主胰管；Ⅳb型，結石廣泛分布於從頭部到尾部的主胰管及分支胰管。有學者提出將胰管結石分為3型：Ⅰ型，結石位於主胰管；Ⅱ型，結石位於主胰管和分支胰管；Ⅲ型，結石位於分支胰管；在每型之下，註明結石在胰腺的部位，是胰頭、胰體、胰尾或全胰腺。
四、胰管結石的治療
胰管結石應遵循個體化治療方案，根據不同情況選擇合適的治療方法，儘早治療。其治療原則為：去除病灶，取凈結石、解除梗阻、通暢引流，緩解疼痛，改善胰腺內外分泌功能。胰管結石的治療方法主要包括保守治療、內鏡、體外震波碎石(extracorporeak shock wave lithotripsy, ESWL)、溶石治療和手術治療。
1．保守治療：
對於單發小結石、胰管不擴張(<5 mm)且腹痛不明顯的患者，可首先考慮保守治療，主要包括抗感染、應用生長抑素、緩解疼痛，改善內外分泌不足，但該方法不能去除原發病灶，有胰腺炎再次發作可能，無法達到根治效果。
2．內鏡治療：
近年來，內鏡治療胰管結石開始廣泛應用，主要包括胰管括約肌切開取石、胰管擴張和支架植入、內鏡下胰管取石等。Dite等認為，內鏡治療和手術治療處理慢性胰腺炎胰管結石效果相似，沒有顯著差異，可將內鏡治療作為一線治療，手術治療主要用於內鏡治療失敗以及復發的患者。當結石<10 mm、不超過3枚、位於胰腺頭體部且無嵌頓時，可行ERCP取石，其具有安全可靠、創傷小等優點。對於結石較多且伴有多處狹窄或結石位於分支胰管的患者，一般不建議進行內鏡治療。
3．體外震波碎石：
ERCP取石是結石微創治療的首選，對於單純體積較小的胰管結石通常能成功完成引流，但對於體積較大的結石和複雜結石(結石嵌頓、胰管狹窄等)往往不能成功。1987年，ESWL首次被應用於胰管結石的治療，大大提高了內鏡微創治療胰管結石的成功率。歐洲消化內鏡(USGE)提出，疼痛性慢性胰腺炎患者主胰管>5 mm的陽性結石，如該患者無慢性胰腺炎併發症，首選方案為ESWL聯合內鏡或單純ESWL治療。
日本11個中心555例研究數據顯示：ESWL碎石成功率為92.4%，結石完全清除達72.6%，有6.3%患者出現ESWL相關併發症。國外一些中心將內鏡聯合體外震波碎石作為胰管結石治療的首選方案。Hu等開展2 000餘例ERCP聯合ESWL治療，認為該術式安全、有效，可作為一線治療手段。Merrill等按照ESWL與後續ERCP治療的時間間隔，將30例患者分為早期ERCP組(ESWL後48小時內行ERCP)和延遲ERCP組(ERCP與ESWL時間間隔超過48小時)，兩組清理主胰管成功率分別為16%和82%，延遲ERCP顯著優於早期ERCP組。
4．溶石治療：
1984年Noda等首次將三甲雙酮運用於溶解胰腺結石，該藥的這一作用才被逐漸認識。儘管早期報告表明三甲雙酮可溶解結石，但在當前治療中該方法很少應用。
5．手術治療：
手術方式的選擇應根據胰管結石的部位和數量、胰管擴張的程度及是否合併其他病變等情況，但均應取凈結石。弓毅等對2010～2015年共113例胰管結石進行外科手術與內鏡治療的回顧性分析，發現內鏡治療的臨床症狀緩解率是79.3%，結石殘留率是27.6%；手術組的臨床症狀緩解率是88.1%，結石殘留率是10.7%。目前臨床上主要採用術式包括引流術及引流和切除聯合的術式。外科手術一直是許多國內、外胰腺醫療中心治療胰管結石的首選方法。
(1)引流術：
包括Puestow術、Duval術、Partington術、Waren術、膽管、胰管空腸Roux-Y聯合側側吻合術和胰管空腸Roux-Y側側吻合術。胰管切開取石、胰管空腸Roux-Y側側吻合，為治療胰管結石主要術式，有利於取凈結石，有效引流，最大限度保留胰腺內外分泌功能。有學者認為，該術式胰管切開長度應足夠，要求從胰體尾至超過胰頸部，長度6～10 cm，同時要將胰管狹窄部切開。Puestow術需切除胰尾和脾臟，將空腸袢套入胰腺斷端吻合，Duval術將胰尾與空腸端端套入吻合，由於這兩種手術方式均需切脾，手術複雜，目前臨床應用不多。
Partington術則將切開擴張的胰管(至少8 cm以上)與順蠕動的空腸袢側側大口徑吻合，該術式創傷相對較小。Khaled等總結了37例行腹腔鏡治療胰管結石患者的資料，認為胰管空腸側側吻合術安全可行，具有恢復快、創傷小的優勢。Waren術將擴張胰管(直徑>8 mm)縱行切開，在胰管近旁的胃後壁行胰管胃後壁側側吻合，選擇一管徑相近的T管置入擴張的胰管，經胃前壁引出體外，該術式帶管時間較長，給患者帶來不便。
(2)引流聯合切除術：
包括經典胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭切除術(Beger手術)、胰頭局部切除加胰管空腸側側吻合術(Frey手術)以及胰尾切除術。聯合術式中應用最多的是Beger術和Frey術，兩種術式均未破壞十二指腸及膽管的連續性。Beger術需離斷胰腺頸部，切除大部分胰頭組織，而Frey術不離斷胰頸部，僅挖除主胰管前側水平的胰頭部組織，保留了與體尾部的連續性，減少了胰漏和出血的發生。國外報導Frey術的圍手術期病死率<1%，併發症發生率為9%～39%。
有研究表明，保留十二指腸的胰頭切除術與胰十二指腸療效相當，但保留十二指腸胰頭切除術對患者的創傷更小，手術併發症發生率更低。對胰頭部結石較多或較大，局部組織病變嚴重，或已行胰-腸吻合術後效果不佳的患者，目前最常用的是胰十二指腸切除術，保留幽門的胰頭十二指腸切除術或保留十二指腸的胰頭切除術。其中保留十二指腸的胰頭切除術，通過腸-胰軸保證生理性胰島素分泌能力，且切除胰腺組織較少，較Whipple更符合生理要求。對於胰頭部胰管結石合併胰頭部腫塊，尤其合併膽胰管擴張梗阻、CA19-9升高患者，則癌變可能性大，若不能排除癌變，建議行Whipple手術。因此，既取凈了結石，又切除了病變胰腺組織的胰十二指腸切除術和胰體尾切除術在胰管結石的治療中具有重要地位。
綜上所述，胰管結石發生率雖然不高但常引起嚴重後果，甚至誘發胰腺癌，一經確診，應及時處理。目前確診胰管結石的主要方法是影像學檢查。影像學檢查還有助於選擇合適的治療方法。胰管結石的治療方法主要有保守治療、內鏡、體外震波碎石、溶石治療和手術治療。在我國，手術治療是目前應用最多的治療方法。對於胰管結石的治療方法取決於結石的分布和大小，胰管狹窄或擴張情況，以及有無合併其他胰腺組織病變。臨床醫生應根據患者病情制定"個體化治療方案"，重視早期診斷及治療，使患者獲得較好的臨床療效。
參考文獻【略】