導讀：笑口常開研習社原創美文第119期

在昨天笑口常開研習社原創美文第118期文章（還包括第117期和第116期），利用連續三天的時間，深度解讀了中國中醫火神派的扶陽思想治療中老年口腔潰瘍的治法治則以及臨床實證醫案。

今天，在笑口常開研習社原創美文第119期文章，我們把目光返回到陰虛口瘡的治療醫案解讀上。其原因是近幾天的留言中，不少潰友（也許還包括專業人士）紛紛質疑頑固口瘡完全不用那麼複雜，不用特別複雜的方，也不用那樣長的時間云云...

我一直再說，如果是偶發的口瘡，治與不治均可，反正口腔潰瘍有自限性，只要能夠忍的住，會和感冒一樣，幾天之內也會不治自愈。

我們解讀的一般都是經年反覆發作的頑固口瘡，倘若像讀友所說那樣簡單，口腔潰瘍根本就不存在反覆之說。

而復發性口腔潰瘍，能夠綿延不愈、經年反覆的，以陰虛口瘡最為常見。所以本期的文章，我們還是深度解讀下這類口瘡的中醫病因病機分析和治療醫案。

虛寒口瘡「火熱」論治，越治越重反覆發作

現代醫學上的復發性口腔潰瘍，又可稱作復發性阿佛他潰瘍，專指一類原因不明或病因尚不明確又反覆發作還存在自限性的口腔黏膜潰瘍。

復發性口腔潰瘍是口腔黏膜疾病中最常見的疾病，以反覆發作、久治難愈為特徵，除偶發口腔潰瘍治療容易不治也會自愈以外，一旦成為復發性口腔潰瘍治療頗為棘手，頑固口瘡的患病率為口腔黏膜病的首位。

在傳統中醫上，並沒有復發性口腔潰瘍這個疾病，根據這個疾病的臨床特徵，中醫歸為「口瘡」「口糜」的範疇。

在中醫臨床上以心火上炎、陰虛火旺、肝膽實火、心脾積熱等分型多見，所以現代臨床上大家多從「火熱」論治。

一般都會認為口瘡是上火所致，且在實際臨床中也常常採用清熱瀉火的寒涼藥物治療，這種方法剛開始一般效果都不錯，但是凡是口瘡多年，總是反覆使用這寒涼藥物，會發現再服用大量清熱瀉火的寒涼藥物不僅沒有取效反而潰瘍會被加重，其原因就是因為這個時候潰友的口腔潰瘍多屬於中焦虛寒所致而非實火所傷。

今天我們就詳細都說說這究竟是怎麼回事，以及臨床上應該應用什麼思想治療，最後再分享實證案例。

虛寒口瘡多與脾胃關係密切

傳統中醫認為虛寒性口腔潰瘍，儘管病在口腔，但實際上其發生髮展與臟腑經絡密切相關。

中醫上認為「脾開竅於口，心開竅於舌，腎脈連咽系舌本，兩頰及齒分屬胃與大腸經」。

由於飲食、勞倦、情志等因素所傷，造成臟腑功能失調，脾腎陽虛，無根之火上浮，熏蒸口舌，均可導致虛寒口瘡的發生。

《素問·通評虛實論》中說「頭痛耳鳴，九竅不利，胃之所生也。胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病」，指出了九竅病與脾胃的關係。

口作為九竅當中的一竅，自然也與脾胃有著密切的聯繫。

然而脾胃又為中焦氣機升降之樞紐、後天之本、氣血生化之源。

一般情況下，脾氣充足、健運有力、精微津液敷布於全身，皆為身體所用，自不會產生口腔潰瘍等症，所以口腔潰瘍的發生尤其以脾胃損傷為中心。

同時，從現代醫學的角度看口腔科的疾病當屬於消化系統疾病：一來口腔屬於消化道的起始部位，口腔咀嚼是人體進行消化吸收的基礎，從淵源上來說，口舌上皮與消化管腔的上皮都是由內胚層分化而來，他們之間同宗同源、關係密切；二者通過長期臨床觀察和文獻報導發現，口腔潰瘍與胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎等消化系統疾病密切相關。在生活和臨床上，經常遇到凡是頑固口腔的潰友，多有消化系統潰瘍史的現象，也說明了口腔潰瘍與胃腸、脾胃之間的關聯、關係緊密。

虛寒口瘡，病機多為本虛標實

虛寒口瘡，病機為本虛標實，本虛以脾胃虛弱為主，肝腎陰虛為次；標實為相火上炎。

口為脾胃之竅，胃陰不足，胃納失職，致虛火上炎，則令口舌生瘡。

同時肝腎同源，肝陰不足，累及腎陰虧虛、或水不涵木，陰虛陽亢，虛火上炎而致口瘡；

若素體陰虛，復因思慮過度，傷及心腎，陰液不足，則虛火上炎，灼於口腔，傷及口舌肌膜而為病。

北宋太醫院編撰的《聖濟總錄．口齒統論》中有「口瘡者，由心脾有熱，氣衝上焦，熏發口舌，故作瘡也，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者，不可執一而論，當求所受之本也」，可見當時的中醫醫家就已經認識到不僅脾胃積熱所致實火可導致口瘡發病，而脾胃虛弱，虛火上炎亦可導致口瘡發病，即所謂的「下冷口瘡」、「元髒虛冷上攻口瘡」。

金元四大家之一、中醫滋陰派創始人朱丹溪在其醫學專著《丹溪心法》中說：「口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火衝上無制，用理中湯，人參、白朮、甘草補土之虛，乾薑散火之標，甚則加附子，或喃官桂亦妙。」

朱丹溪對這種虛寒性的口瘡已經做了很詳備的解釋：中焦虛寒不能抑制上炎之相火而發作口瘡。

脾胃虛弱，加之過服苦寒之劑，攻伐太過，導致本來就虛弱的脾胃陽氣加重損害，累及腎陽，無根相火無法得以有效抑制以致出現口瘡。

當代醫學家徐盪鴻主編的《實用中醫口腔病學》對於虛寒性口腔潰瘍證型分析為主要是脾腎虛損，氣血不足，臟腑功能失調，熱自內生，蘊久化火，虛火上炎，毒熱積聚，火熱熾盛所致。久病臟腑虧虛，血脈失和，氣血不足，致潰瘍長期不愈。

有研究者認為，虛寒口腔潰瘍主要有兩大原因導致：一是過食生冷食物或者久服寒涼藥物導致陽氣受損，陰氣過盛，「陰火」上炎侵蝕口腔；二是素體脾腎陽虛，直接產生虛寒性潰瘍。

虛寒口瘡的根本病機在於脾胃虛損，虛責之於先天稟賦不足，損責之於後天飲食、情志、勞倦、外感損傷，導致脾胃虛弱進一步加深。

脾胃愈虛弱，氣血生化更加乏源，口腔肌肉黏膜失溫失養，可表現為口瘡。

隨著口瘡的反覆發作不斷耗傷氣血，虛損及陽，加之濫用抗生素及苦寒藥，損傷脾陽，陽虛則生內寒，形成脾胃虛寒證，進而導致虛寒性口腔潰瘍纏綿難愈。

虛寒口瘡治則：虛則補之、寒則溫之

既然上面說到虛寒口瘡多是因為脾胃虛寒，運化失司，升降失調，水谷不化所致。

一則氣血生化乏源，正氣虧虛，口腔黏膜防禦機能低下，易受病原體感染；

再者，清陽不升，濕濁內停，釀濕生熱，與腎間相火相合形成陰火，復而上蒸使得口舌充血、水腫，熱蘊血淤，潰破而發為潰瘍；

正虛邪戀，正不勝邪，所有這些因素就導致了虛寒口瘡反反覆復，遷延難愈。

根據《黃帝內經》「虛者補之」「寒者溫之」、「內生之寒，溫必兼補」的治則思路，治療虛寒口瘡，就應當確立以溫陽健脾，引火歸原為治療大法。

寒濕之氣得以溫散，脾胃功能恢復正常，上浮之「陰火」得以歸原，虛寒口腔潰瘍才能痊癒。

虛寒性口腔潰瘍從中醫辨證角度當屬於真寒假熱證（這就是本虛標實的意思），治療上就應當從其「溫法」的路子入手。

虛寒口瘡的臨床特徵解讀

明代中醫家、養生家龔廷賢在他的《壽世保元·口舌》中說「口瘡，連年不愈者，屬虛火也」，又雲「口瘡白，臟腑冷，手足冷，肚腹作痛，大便不實，飲食少思，口瘡者，中焦虛寒也」。

可見早在明代，當時的中醫界就已經明確虛寒性口腔潰瘍的全身症狀表現：一片中焦虛寒之象。

清朝宮廷御醫《醫宗金鑒》主編吳謙在《外科心法要訣·口部》說到: 「大人口破分虛實，艷至為實淡紅虛，實則滿口爛斑腫，虛白不腫點微稀。」

在局部症狀上，清代中醫家已經認識到虛寒性的口瘡多表現為色淡，滿口白斑微點等特徵。

據相關臨床報導，常熟市名中醫—熊秀萍認為口瘡反覆發作纏綿不愈，責之脾虛，臨床中 95%的患者均有不同程度的食納不佳、大便稀溏、舌胖大邊有齒痕等一派脾虛之象。

而且，臨床上經常發現虛寒性口腔潰瘍的診斷要點常常表現為：

全身症狀：面色蒼白、面色不華，少氣懶言、氣短乏力、四肢怠倦，形寒肢冷、畏寒喜暖，納差、平時飲食不佳，下利清谷、惡食寒涼、稍進食生冷或腹部受寒則腹瀉，無口渴、或口淡不渴、平時飲水量很小，頭暈、頭昏、勞累後病狀加重等陽虛不振的症狀。

局部口腔症狀：口瘡反覆發作，發病時口腔潰瘍或多或少、或大或小，潰瘍周圍黏膜充血不明顯、潰瘍面凹陷色呈淺紅、蒼白或暗紅色，周圍無明顯紅暈，上或有白膜覆蓋，疼痛輕或不痛。

舌象：舌質淡胖、邊有齒痕，苔薄白潤，舌苔水滑或白滑。

脈象：脈沉細，脈細弱，脈緩。

各代名醫世家對虛寒口瘡的治療經方介紹

中國中醫歷史幾千年，對於虛寒口瘡的診治，分析和經方很多。今天就專題做個虛寒口瘡中醫典籍的經方附子理中湯解讀。

經方：附子理中湯

古今中醫各家的醫著中使用附子理中湯治療虛寒性口腔潰瘍的論述並不少見。

如中國清代醫學家尤在涇在其醫學專著《金匱翼》曰: 「口舌生瘡……一者胃虛食少，腎水之氣逆而承之，則為寒中。脾胃虛衰之火，被迫上炎，作為口瘡。其症飲食少思，大便不實，或手足逆冷，肚腹作痛。經曰歲金不及，炎火乃行，復則寒雨暴至，厥陰乃格，陽反上行，民病口瘡是也。宜附子理中湯，參、術、甘草補其中，乾薑、附子散其寒，使土溫則火自斂也。」

尤在涇結合《黃帝內經》中關於口瘡的論述而提出用附子理中湯「溫土斂火」的方式治療虛寒性口瘡；元代醫學家中醫滋陰派創始人朱丹溪，明代朝廷太醫、中醫學家龔廷賢、我國清初三大醫家之一張璐皆有類似論述。

2008年底8期的《山東中醫雜誌》刊登了醫生劉東義題為《附子理中湯加減治療頑固性口腔潰瘍》文章，介紹了他自 2005 年用附子理中湯加減治療頑固性口腔潰瘍30例全部有效的研究。

2002年第三期《陝西中醫》雜誌刊發了張冰用附子理中湯加味治療脾胃虛寒型復發性口腔潰瘍 64 例，治療5～10 天后，總有效率為 97%，療效確切。

而附子理中湯 ( 丸)出自《太平惠民和劑局方》，由《傷寒論》理中丸加附子而成，方由炮附子、人參、白朮、乾薑、炙甘草組成，具有溫中散寒、益氣健脾的功效，主治脾胃虛寒、風冷相乘、泄瀉、胃脘痛、霍亂吐痢轉筋等病症。

《神農本草經》中記載附子具有「溫中，金創」的作用，說明附子不僅可以溫中驅寒，而且對瘡瘍有很好的癒合作用；「守而不走」的乾薑在此起到了很好的「散陰火」的作用，現代藥理研究表明其具有促進胃腸消化機能、抗潰瘍、抗炎鎮痛、擴血管、增加血流量、抗血栓、抗病源微生物、促進免疫等作用；

《神農本草經》中還記載了炙甘草具有「金創，解毒」的作用，現代藥理研究也表明甘草有調節機體免疫抗炎、抗病毒、解毒、保肝、鎮咳祛痰等作用；

黨參、白朮兩味甘平藥物共同作用健脾益氣，使脾陽振奮，土厚則虛火自斂，且現代藥理研究表明二者皆有增強機體免疫，抗潰瘍、氧化、應激的作用。

明代醫學家張景岳在《景岳全書》附子理中湯的論述中將其治療「瘡瘍」的功效列於首位。

附子理中湯治療虛寒口瘡醫案解讀（1）

先說一個年齡較輕的，因為當今年輕人虛寒口瘡的也不在少數。

這個男生，24歲，在2017年11月23日前往北中醫附屬醫院治療，初診主訴見：口腔潰瘍反覆發作近十日，已服用 7 劑清熱瀉火中藥而無效；夜裡尿頻，大便可；納差、飲水可、夜寐安；身體乏力，精神狀態差；查形體瘦，面無華；舌淡紅苔薄白、邊有齒痕，脈細緩。

根據以上症候，中醫辨證為脾胃虛弱，陰火熏蒸。

治療方劑以附子理中湯原方。組方由炮附子、乾薑 、黨參、生白朮、炙甘草組成，詳細組方鑒於平台限制可@中醫科院博士私信或加入頭條笑口常開研習社獲取，囑其水煎連服7 劑。

一周後複診：服藥後口腔潰瘍已經恢復很多，停藥後略有症狀增加；夜裡尿頻略有減輕，一般兩次，大便偶有乾燥；查其潰瘍面凹陷且色呈淺紅，大小不一，分布散亂；舌淡紅苔薄白、邊有齒痕，脈細略數。調整處方為桂枝人參湯：組方為桂枝、乾薑 、黨參、生白朮、炙甘草、玄參、生地黃，詳細組方鑒於平台限制可@中醫科院博士私信或加入頭條笑口常開研習社獲取，連服14 劑。

後經電話隨訪，口腔潰瘍已經完全痊癒，大小便症狀皆有改善，飲食明顯比之前改善，精神狀態佳。

案例解讀：

在這個虛寒口瘡臨床醫案中，患者為青春期男性，本因脾胃虛寒、身體不健而瘦弱，現因誤服清熱瀉火藥物而更傷脾胃陽氣而導致飲食更差，並且久用寒涼藥物，傷及脾腎，脾腎陽虛，陰寒內盛，寒濕上漬口舌，寒凝血淤，久致口舌生瘡。

因慮其身體瘦弱而不健，故炮附子僅用6g，防止其火熱而傷及胃陰。

二診口腔潰瘍已恢復許多，故用《傷寒論》之桂枝人參湯以溫陽益氣，顧護中陽; 且因其脈細略數並伴有大便乾燥症狀而慮其陰虛而燥，故加入玄參、生地黃之滋陰之品。

附子理中湯治療虛寒口瘡醫案解讀（2）

這第二個案例是以為65歲老大姐。

去醫院診治時，自訴：近日因工作壓力大，口腔潰瘍反覆發作，咽喉不適；納食、飲水、小便可，大便難，夜寐安；查其口瘡色白而密布；舌淡紅苔白，脈細緩。

根據以上症候，中醫辨證為中焦虛寒，虛火上炎。

治療方劑為「附子理中湯」基礎方加滋陰通便及利咽藥。組方為：炮附子先煎、乾薑、生白、炙甘草、麥冬、玄參、桔梗，詳細組方鑒於平台限制可@中醫科院博士私信或加入頭條笑口常開研習社獲取，水煎服連服7劑。

一周洪湖複診：服藥後口腔潰瘍已基本痊癒，大便干也明顯改善，來求進一步調理，以鞏固療效；舌苔薄白，脈緩。固守前法，效不更方。調方組成為：乾薑、黨參、生白朮、炙甘草、麥冬、玄參 、沙參，詳細組方鑒於平台限制可@中醫科院博士私信或加入頭條笑口常開研習社獲取，水煎服連服7劑。

後期患者陪同其女兒來求診月經不調問題，詢問其口腔潰瘍狀況，述服上兩方後，未見復發。

案例解讀：

這個案例中患者是中年婦女，「年過四十，陰氣自半」，由於近期工作壓力過大導致元氣虧虛，中焦不健，相火不得抑制。

考慮到這個大姐伴有大便難，咽喉不利的症狀，故在溫陽健脾，引火歸原的基礎上加入麥冬、玄參以養陰通便，桔梗以清熱利咽。

二診口腔潰瘍已基本痊癒故去大熱之品「炮附子」，以防止其過於燥烈傷陰而加重其大便難的症狀; 並繼用麥冬、玄參、沙參以養陰，病乃愈。

好，介紹完臨床實證醫案，今天的內容差不多分享完了。

最後總結一下——

虛寒性口腔潰瘍在臨床中常見，因患者脾胃虛寒，運化功能失司，水谷精微運化無力，氣血生化乏源，導致口腔局部氣血失榮；

清陽不升，陰寒內盛，虛火上炎，侵蝕口舌，發作為口瘡。

因此治療上以健脾益氣、甘溫助陽、引火歸原為大法，使脾氣健運而「陰火」自消。

同時，因虛寒性口腔潰瘍多因脾胃虛寒導致，臨床觀察此類患者常伴有胃脘痛等脾胃病表現，治療時間往往較長，所以更要注意其脾胃病本身的治療，從根本上糾正脾胃虛寒的根本病因，口腔潰瘍的療效會得以極大提高。

在這個研究中喜歡應用附子理中湯來溫陽健脾，引火歸原治療虛寒性口腔潰瘍屬於「熱因熱用」的方法，中焦虛寒得溫，則上炎之火自安其位，而口腔潰瘍向愈。

總之，臨床上必須透過表面假象看本質的道理，分清真熱假寒，真寒假熱，切忌不能有「一切炎症皆需清熱解毒」的思想誤區，否則容易誤診誤治療。

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本文參考文獻（侵刪）：2019年第9期《環球中醫藥》王超等文章《論虛寒性口腔潰瘍的治療》。

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