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兒童發熱與合理用藥

發熱是兒童常見的疾病症狀之一,退熱治療的主要目標是減輕發熱所致的不適,重點應評估患兒所患疾病的危險性並積極查找病因。

2020-07-01 03:10 / 0人閱讀過此篇文章  

發熱是指機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時,體溫升高超出正常範圍,臨床中通常採用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發熱。發熱是兒童常見的疾病症狀之一,退熱治療的主要目標是減輕發熱所致的不適(對症治療),重點應評估患兒所患疾病的危險性並積極查找病因(病因治療)。

發熱的分類

發熱分類

體溫範圍(腋溫)

低熱

37.5-38.0℃

中度發熱

38.1-38.9℃

高熱

39.0-40.9℃

超高熱

≥41.0℃

發熱的病因

感染性發熱

非感染性發熱

感染病原


病毒感染(常見)


細菌感染(常見)


寄生蟲感染


真菌感染、


非典型微生物感染等



感染部位


呼吸系統感染(兒童常見)


泌尿系統感染


消化系統感染


中樞神經系統感染


心血管系統感染


皮膚黏膜軟組織感染


血流感染等


風濕免疫性疾病(以全身型幼年特發性關節炎及系統性紅斑狼瘡最為常見)



腫瘤及腫瘤性疾病(血液系統腫瘤以白血病最常見)



下丘腦體溫中樞受累疾病(中毒性腦病、腦炎後遺症、顱腦損傷、腦發育不全等)



產熱、散熱障礙(甲狀腺功能亢進、魚鱗病及無汗性外胚層發育不良等,可達超高熱,退熱藥常無效)



其他(創傷、手術、藥物熱、疫苗接種不良反應、脫水熱、暑熱症、尿崩症等)


原因不明的發熱(FUO


3歲以下嬰幼兒,以感染性疾病、先天性疾病及惡性腫瘤為主;


學齡前及學齡兒童,以感染性疾病、結締組織病及惡性腫瘤為主。


發熱提示的特定疾病

症狀與體徵

特異性疾病

發熱伴頸強直、前囟膨隆、意識水平下降、抽搐,甚至驚厥持續狀態

提示可能中樞神經系統感染

發熱伴呼吸急促、鼻翼扇動、胸凹陷、肺部濕音、發紺或血氧飽和度降低

提示可能肺部感染

發熱伴肢體或關節腫脹、患肢不願活動、不能負重

提示可能化膿性關節炎或骨髓炎

發熱超過5d,且合併下列表現:雙側非滲出性結膜充血、口唇皸裂、楊梅舌、口腔咽部黏膜充血、指(趾)端紅腫、多形性皮疹、頸淋巴結大

提示存在川崎病(KD)

病因不明急性發熱的推薦意見

評價指標

推薦意見

發熱體溫高低

1月齡至3歲,不能完全憑體溫高低預測疾病嚴重程度。

發熱持續時間

<3歲兒童,發熱時間≥2d,泌尿系統感染風險較高;


但不能完全預測嚴重細菌感染的總體發生風險。

解熱鎮痛藥反應

不能確定對嚴重細菌感染有預示作用。

血常規檢查

一般情況良好的新生兒發熱12h之後較12h之前行血常規檢查,診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優;


<3歲發熱兒童,WBC<臨界值15×109/L或中性粒絕對計數<臨界值10×109/L時,診斷嚴重細菌感染的可能性小。

尿常規檢查

≤1歲病因不明急性發熱,泌尿系統感染風險高,推薦尿常規檢查;


尿常規檢查和尿試紙篩查診斷的敏感度和特異度均好。

CRP檢查

一般情況良好的新生兒發熱12h之後較12h之前行CRP檢查,診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優。


CRP>臨界值20mg/L時,診斷嚴重細菌感染的可能性較小;


CRP>臨界值40mg/L時,診斷嚴重細菌感染的可能性較大;


CRP>臨界值80mg/L時,診斷嚴重細菌感染的可能性很大。

PCT檢查

發熱8h內行PCT檢查,較CRP和血常規檢查,診斷嚴重細菌感染價值更大,可作為嚴重感染預測指標之一。


<3歲病因不明急性發熱兒童,


PCT>臨界值1ng/mL時,診斷嚴重細菌感染的可能性較大;


PCT>臨界值2ng/mL時,診斷嚴重細菌感染的可能性很大。


PCT+WBC+CRP檢測可提高早期診斷腦膜炎準確率。

隱匿性菌血症風險

接種過肺炎球菌結合疫苗(PVC)者,隱匿性菌血症的發生率低。


新生兒推薦常規行血培養檢查(新生兒感染局限能力差,菌血症病死率、致殘率高);


1-3月齡必要時行血培養檢查(1-3月齡嚴重細菌感染病死率、致殘率亦較高);


3月齡-3歲不建議常規行血培養檢查(3月齡至3歲生理成熟度明顯較好,且考慮抽血為有創性檢查)。

顱內感染風險

新生兒推薦常規行腰椎穿刺腦脊液檢查(新生兒感染局限能力差,顱內感染病死率、致殘率高);


1-3月齡,一般狀態不佳或實驗室指標(尿常規、血常規、CRP或PCT)陽性時,推薦常規行腰椎穿刺腦脊液檢查。

胸部X線檢查

不推薦常規行胸部X線檢查,特別是無下呼吸道疾病症狀和體徵時(陽性率低)。

兒童發熱的處理策略

改善舒適度

藥物退熱

推薦措施(傳導、對流及蒸發作用散熱)


溫水外敷額頭


溫水浴


退熱貼、退熱毯


減少穿著的衣物


風扇、降低室內溫度等



不推薦措施(過度或大面積物理降溫)


乙醇擦身


冰水擦身


冰水灌腸等


(增加患兒不適:寒戰、起雞皮疙瘩、哭鬧)


用藥指征


2月齡以上、腋溫≥38.2℃、伴明顯不適。


2月齡以下嬰兒禁用任何解熱鎮痛藥物。



推薦


對乙醯氨基酚布洛芬



不推薦


安乃近、乙醯水楊酸、保泰松、羥基保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、賴氨匹林、尼美舒利、氨基比林等用於兒童退熱。



反對


糖皮質激素作為退熱劑應用於兒童退熱。


重要原則:


用藥5R原則:合適病人、合適藥物、合適劑量、合適給藥時間、合適給藥途徑。


不聯合不交替:不推薦對乙醯氨基酚與布洛芬聯合或交替使用。


避免重複:不推薦解熱鎮痛藥與含有解熱鎮痛藥的複方感冒藥合用。


間隔用藥:退熱藥物多30-60min起效,不宜短期重複用藥,一般應間隔4-6h以上。


病因治療:退熱治療不是主要目的,需要確認發熱病因(病因治療)。


對乙醯氨基酚與布洛芬的比較


對乙醯氨基酚


布洛芬


藥動學特點


起效時間


30-60min


達峰時間


3-4h


體溫下降時間


1-2h


作用持續時間


4-6h


6-8h


用法用量


適用年齡


2月齡及以上


6月齡及以上


給藥途徑


口服、栓劑


口服、栓劑、靜脈


每次最大量


600mg或15mg/(kg·次)


(以兩者中較低劑量為準)


用藥最短間隔時間6h


400mg或10mg/(kg·次)


(以兩者中較低劑量為準)


用藥最短間隔時間6-8h


每日最大量


2000mg或


2歲以下60mg/(kg·d)


2-12歲75mg/(kg·d)


(以兩者中較低劑量為準)


2400mg或40mg/(kg·d)


(以兩者中較低劑量為準)


不良反應


一般


偶見皮疹、蕁麻疹、藥物熱及粒細胞減少


輕度腸胃不適,


偶有皮疹、耳鳴、頭痛等


嚴重


肝腎功能異常、急性肝衰竭、


中毒性表皮壞死松解症等


消化道出血、急性腎損傷


特效解毒劑


(藥物過量)


N-乙醯半胱氨酸


(8-10h解毒效果好,


超24h療效較差)


無特效解毒劑


特殊情況


肝功異常伴發熱


禁用對乙醯氨基酚


(加重肝細胞谷胱甘肽耗竭,可致肝細胞急性壞死)


可用布洛芬


腎功異常伴發熱


可用對乙醯氨基酚


禁用布洛芬


(加重腎臟損傷、腎小管/腎乳頭壞死風險)


心功不全伴發熱


可用對乙醯氨基酚


(慢性心衰肝臟淤血,注意肝功能可能異常)


禁用布洛芬


(非選擇NSAIDs增加心衰風險)


出血疾病伴發熱


可用對乙醯氨基酚


(對凝血功能影響較小)


不推薦布洛芬


(NSAIDs可減少血小板聚集、加重消化性潰瘍)


G6PD缺乏症


(蠶豆病)


禁用對乙醯氨基酚


(誘發G6PD缺乏紅細胞溶血)


慎用布洛芬


(溶血繼發腎損傷,有急性腎衰風險)


哮喘


均有誘發哮喘的風險,應進行全面評估後用藥


熱驚厥/癲癇


解熱鎮痛藥不能阻止熱性驚厥發作,對其無預防作用


川崎病(KD)


急性期大劑量阿司匹林可有效治療KD發熱,無需其他解熱鎮痛藥


全麻術後高熱


解熱鎮痛藥物不能緩解骨骼肌強直,對惡性高熱無治療作用


疫苗接種發熱


退熱藥可能降低疫苗接種免疫效果,不推薦預防性使用


中樞性發熱


退熱藥往往欠佳,應積極處理潛在的神經系統疾病


惡性腫瘤


需權衡利弊,注意NSAIDs消化道損傷等不良反應


參考資料

1、解熱鎮痛藥在兒童發熱對症治療中的合理用藥專家共識(2020版)
2、中國0至5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南(2016版)




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