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乳腺癌主要分子病理指標檢測結果的解讀與分析

本文關注乳腺癌治療、預後相關核心分子病理標誌物檢測指南與規範的解讀,並結合本中心積累的工作經驗,旨在提高對不一致、少見、異質性及臨界值等特殊結果的認識。

2020-07-01 05:16 / 0人閱讀過此篇文章  

作者:楊壹羚, 郭曉靜, 付麗

文章來源:中華病理學雜誌,2020,49 (05)

摘 要

乳腺癌治療、預後相關分子病理標誌物檢測是精準治療的基石。所有新髮乳腺癌及新發轉移灶均需要檢測雌、孕激素受體和HER2的表達,此外Ki-67陽性指數在治療效果預期中起著重要作用。本文關注乳腺癌治療、預後相關核心分子病理標誌物檢測指南與規範的解讀,並結合本中心積累的工作經驗,旨在提高對不一致、少見、異質性及臨界值等特殊結果的認識。

病理醫師成為乳腺癌診治團隊中有價值的一員,不僅需要診斷腫瘤,還需要更深入的掌握腫瘤診斷中與治療相關的信息,並將每一例腫瘤的生物學特徵進行轉化解讀,幫助團隊精準治療。鑒於雌激素受體(ER)/孕激素受體(PR)、HER2檢測在乳腺癌患者治療決策中起著關鍵性作用,中國專家組編寫了相關檢測指南並不斷更新。

指南的推出規範了檢測的流程,提高了判讀的一致性。但由於腫瘤的多樣性,還存在一些特殊情況(如臨界值、異質性以及雙色原位雜交檢測中的特殊病例),這類病例時常出現不一致結果,如何為特殊病例選擇適宜的治療方案是臨床醫師面臨的難題,而病理醫師將有助於解讀特殊數據、協助腫瘤科醫師確定治療方案。細胞Ki-67陽性指數與乳腺癌組織學分級、生存期、預期化療反應密切相關,目前Ki-67幾乎是所有乳腺癌病理中心首選檢測的增殖指標,但是不同觀察者、評估方式可導致解讀存在差異。

一、激素受體

在浸潤性乳腺癌激素受體檢測報告中,需體現ER/PR核表達的陽性率以及強度。我中心採用弱、中、強劃分著色強度,當一張切片出現著色強度不同時,報告著色強度的範圍或者平均著色強度;陽性率的報告需反映整個切片浸潤成分中陽性細胞所占比率(而非陽性細胞最集中區域的陽性率)。

(一)臨界值結果的解讀

現有的指南推薦1%腫瘤細胞出現弱著色即定義為陽性,然而低倍鏡下往往不能有效的觀察灶性低水平的激素受體表達,因此對於那些低倍鏡下看上去是陰性的病例,需要在高倍鏡下閱覽切片以除外臨界值(1%~10%弱陽性)。

ER臨界值乳腺癌病例的臨床處理仍然是個難題,參照指南這部分病例會從三陰性乳腺癌的治療或者臨床試驗中排除。當前的證據顯示ER弱陽性的乳腺癌所具有的組織病理學(高組織學分級、地圖樣壞死、片狀生長)特徵、分子基因譜與三陰性乳腺癌相近。近年來,針對乳腺癌ER臨界值的回顧性研究meta分析顯示:臨界值/低水平ER表達的病例可能並不能從內分泌治療中受益,但這類患者的總預後優於ER陰性(<1%)組。由於缺乏前瞻性研究的數據,需要綜合其他臨床病理學因子選擇對ER臨界值病例有益的臨床決策,以便於臨床細化ER臨界值病例的治療策略。

(二)與病理特徵的關係

乳腺癌的病理學類型與激素受體的陽性/陰性有著很強的相關性,所以一旦與預期結果不一致時我們需要重新覆核,以便發現可能存在的問題。組織學分級為1級的浸潤性導管癌或經典型浸潤性小葉癌通常是ER陽性,低級別的導管原位癌、包裹性乳頭狀癌以及實性乳頭狀癌都往往表現為均勻的ER陽性,一些特殊類型癌(純型小管癌、純型黏液癌、純型篩狀癌)多是ER陽性。

需要注意的是,一些特殊類型的低級別乳腺癌ER/PR(以及HER2)可以陰性,包括腺樣囊性癌、分泌性癌、低級別腺鱗癌、高分化鱗癌、低級別大汗腺癌、低級別纖維瘤病樣化生性癌。這些類型雖然是三陰性,但其中一些患者預後較好。此外,良性病變中微腺性腺病表現為邊界不清、肌上皮缺失、三陰性的特點,需要同低級別的浸潤性導管癌、小管癌鑑別。

二、HER2

在HER2的免疫組織化學(IHC)結果判讀流程中,細胞膜染色的完整性、染色的強度和所占百分比是判讀的關鍵。我們使用調整放大倍數半定量染色強度的方法:在2~5倍目鏡下能觀察到的膜著色定義為強著色,10~20倍目鏡下觀察到的染色定義為弱-中等著色,只在40倍下才檢測到的染色定義為微弱著色。

(一)HER2瘤內異質性的解讀

儘管大部分HER2陽性病例表現為均勻的膜著色,但病理醫師也發現了一些罕見病例,例如"≤10%腫瘤細胞呈現完整、強的胞膜著色"。2009年美國病理醫師學院(CAP)指南規範了HER2異質性的定義:同一腫瘤中出現5%~50%的腫瘤細胞HER2/CEP17比值>2.2。需要明確的是,如果出現>10%腫瘤細胞呈現完整、強的胞膜著色即判讀為HER2陽性,如果不足10%的情況則考慮為臨界值(2+),建議原位雜交檢測。如果原位雜交也支持HER2的異質性,那麼3+區域需要單獨計數,並標註HER2陽性細胞占整個腫瘤的比例。

HER2異質性現象將增加病理醫師判讀HER2的主觀性,以下列舉我中心1例HER2異質性病例(圖1,圖2,圖3,圖4),最初檢測的原發灶中約20%的腫瘤細胞出現胞膜強著色(初次判讀IHC 3+),但鑒於存在異質性表達,我們增加了第2個、第3個原發灶蠟塊以及淋巴結轉移灶蠟塊的檢測,結果均陰性。

我們前期研究發現:當擴增腫瘤細胞所占比例超過25%時,螢光原位雜交(FISH)結果陽性率比低於25%組顯著提高,對於異質性現象應該引起重視,儘可能的了解整個腫瘤的情況以免漏診或者只計數陽性細胞,而給出不全面的結果。針對異質性病例,除了了解原發灶的HER2狀態以外,如果存在轉移灶,應增加轉移成分的檢測,同時加強與腫瘤學醫師的溝通,提高臨床對腫瘤生物學行為的認識。

目前HER2異質性患者是否能從抗HER2治療獲益尚無定論。美國哈佛大學丹娜法伯癌症研究院Otto Metzger Filho教授在2019年美國臨床腫瘤學會(ASCO)會議上介紹了迄今為止第1項針對瘤內HER2異質性乳腺癌患者的前瞻性臨床治療研究,其目的是探討經典的抗HER2治療是否適用於HER2異質性乳腺癌患者。

研究發現,HER2異質性是雙靶向(曲妥珠單抗+T-DM1)治療方案獲得病理完全緩解(pathological complete response,pCR)的有效預測因子,但需要注意的是由於存在異質性,該組病例均未獲得pCR。腫瘤的異質性是其生物學行為的一大特點,對於不含化療的單純靶向治療需謹慎。

(二)HER2原位雜交臨界值的解讀

對於HER2/CEP17<2.0,平均HER2拷貝數/細胞≥4.0且<6.0的病例,參照2014年指南這部分被定義為HER2原位雜交臨界值。其發生率報告不一,我們的臨床數據顯示,在1 266例HER2 IHC 2+的腫瘤中,有116例(9.2%)為HER2原位雜交臨界值。多中心數據顯示,該組病例常表現為ER陽性,HER2 IHC 2+的特點,僅有極個別病例達到IHC 3+。當前指南認為此類患者IHC結果若不是3+,其能否從抗HER2靶向治療中獲益尚不確定,故判讀為陰性。

HER2臨界值腫瘤是否真的應當劃分為陰性病例?臨界值病例具有HER2蛋白低水平表達(IHC1+、2+且原位雜交臨界值)的現象,可以利用腫瘤的這一特徵予以針對性治療。2019年ASCO會議就介紹了一項正在進行的多中心Ⅲ期隨機臨床研究,對比了新型[fam-]trastuzumab deruxtecan(T-DXd,DS-8201a)在HER2低表達的、不可切除和/或轉移性乳腺癌患者中治療的有效性及安全性。隨著研究者們在HER2低表達領域的不斷探索,HER2低表達腫瘤的治療藥物有望被研發出來,從而重新定義並更新HER2乳腺癌的診斷、治療格局。

三、Ki-67陽性指數

目前Ki-67評分體系包括陽性及陰性細胞的手動計數、"eyeballed"評估、數字定量圖像分析體系。儘管從觀察者評估的一致性而言,整個切片(global)平均計數似乎更好一些,但近來有研究顯示熱點區(hot spots)計數可以作為獨立預期因子,可能更有臨床意義。

(一)Ki-67陽性指數的IHC染色判讀

我中心採用整張切片與熱點區相結合的方法評估:(1)掃描整個切片,至少選擇3個以上的高倍鏡(×400)下的代表性區域計數;(2)腫瘤細胞浸潤性生長的邊緣區域應該包含在選擇的範圍內;(3)如果存在熱點區,這一區域應該包含在選擇範圍內;(4)浸潤成分中腫瘤細胞任何程度的核著色即定義為陽性細胞;(5)必須計數500個以上腫瘤細胞,最好1 000個以上細胞;(6)避免評估原位癌成分。Ki-67陽性指數>20%定義為高增殖水平,<10%為低水平,針對評估分數在10%~20%之間的病例,我們推薦使用中位Ki-67範圍。

(二)特殊結果的解讀

在三陰性乳腺癌病例中Ki-67往往高表達(陽性率範圍30%~80%),HER2陽性/ER陰性的病例中Ki-67的主要陽性範圍20%~60%,若上述病例(無新輔助治療史)中Ki-67陽性指數少於20%則視為與預期結果不符。在ER陽性病例中Ki-67陽性指數變化範圍較大,高分化、組織學1級的ER陽性乳腺癌的Ki-67陽性指數可以小於5%,而高組織學分級的ER陽性乳腺癌中Ki-67陽性率可能大於20%。儘管ER陽性病例的Ki-67評估更具有挑戰性,但Ki-67陽性指數與組織學分級具有很好的相關性。一些因素可能影響Ki-67的評估,例如組織缺血時間過長、固定不充分將導致Ki-67過表達。此外,組織學分級使用核分裂象評分,而Ki-67針對的是細胞周期中所有活化細胞,所以這2個參數並不完全一致。

總之,隨著分子病理時代的到來,病理醫師的作用將越來越重要,我們不但需要完成這些分子標誌物的檢測,還需要整合信息、詮釋結果,並協助臨床治療的細化。病理醫師需要不斷更新知識,針對疑難病例檢測結果與臨床以及病理信息相悖的情況,為臨床醫師提供專業建議。

參考文獻【略】





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