空腹17.7mmol/L，糖化13.6%，尿蛋白4+ ，是糖尿病腎病嗎？應該怎麼治療？
天津市泰達醫院 李青
這是一個粉絲的網絡諮詢：
李醫生您好。我今年5月確診了糖尿病。當時空腹17.7。合併酮中毒、脂肪急性胰腺炎。糖化13.6。尿蛋白4+ 尿糖4+ 尿酮體4+ 隱血1+ 紅細胞18。在院治療後 尿蛋白1+ 隱血 紅細胞陰性。最近在家空腹血糖 4.2-6.0 餐後血糖 5.0-6.7 服用2g二甲雙胍。尿蛋白弱陽性-1+（自己試紙測試）。去醫院查腎醫生說可能是糖尿病腎病。我看您的文章重點提過糖尿病腎病發布基本在糖齡5-10年並且伴有明顯的眼底病變。我查過眼底沒異樣。三多一少症狀也在近半年才出現。請問我這個有可能是腎病嗎？應該怎麼治療？
一、肯定是糖尿病，也肯定是腎病，但不一定是糖尿病腎病
1、糖尿病的診斷標準是：空腹血糖≥7mmol/L；或者餐後2小時血糖≥11mmol/L；或者隨機血糖≥11mmol/L，符合其中一條就診斷。
他的空腹血糖17.7mmol/L，肯定是糖尿病，而且尿酮體4+，已經出現了糖尿病的急性併發症糖尿病酮症，病情比較嚴重了。
此外，糖化血紅蛋白是被糖「毒化」的血紅蛋白，血紅蛋白的壽命是3個月，所以糖化血紅蛋白反映3個月的平均血糖水平，正常值是6.5%（或者7%）以下。他的糖化血紅蛋白13.6%，說明他的糖尿病不是現在發生的，而是有很長時間了。
2、腎臟病的診斷標準比較複雜，但不同時間兩次尿蛋白陽性可以診斷為腎臟病。他最初尿蛋白4+，後來1+，再後來是微量蛋白尿，可以肯定是腎臟病。
但他未必是糖尿病腎病。
3、糖尿病腎病
糖尿病腎病是糖尿病導致的腎病，二者有因果關係。
根據2007年NKF-KDOQI的《糖尿病腎臟疾病臨床診斷建議》，以下情況可以診斷為糖尿病腎臟病：
糖尿病存在大量白蛋白尿；
或者糖尿病人出現微量白蛋白尿，同時存在糖尿病視網膜病變；
或者1型糖尿病病程超過10年，並且出現微量白蛋白尿。
符合其中一點便可診斷。
但是，2012年NKF-KDOQI《糖尿病腎臟疾病臨床診斷建議》修訂版指出，伴以下情況應考慮到可能存在非糖尿病原因：
①無糖尿病視網膜病變；
②腎小球濾過率（腎功能）過慢或過快下降；
③蛋白尿急劇增多或腎病綜合徵（尿蛋白定量超過3.5g/d，血漿白蛋白低於30g/d）；
④頑固性高血壓；
⑤腎沉渣活動表現，比如出現腎性血尿；
⑥存在其他系統性疾病的症狀或體徵；
⑦普利類或沙坦類降壓藥開始治療後2~3個月內腎小球濾過率下降超過30%。
這位患者雖然有糖尿病和蛋白尿，但沒有糖尿病視網膜病變，所以無法肯定他的蛋白尿是由糖尿病引起。
如果糖尿病人蛋白尿沒有合併有糖尿病視網膜病變的話，臨床上最好診斷為糖尿病合併腎臟病。如果非要搞清楚病因，在沒有禁忌證的前提下，可以做腎穿刺活檢以明確診斷。
腎活檢是診斷糖尿病腎臟病的金標準，可以一錘定音。
二、為什麼非要明確是糖尿病腎病還是其他原因的腎病？
臨床發現，一部分糖尿病出現了蛋白尿，不是因為糖尿病腎病，而是慢性腎小球腎炎，比如IgA腎病、膜性腎病等；或者既有糖尿病腎病，同時又合併有慢性腎小球腎炎。
糖尿病腎病是禁止使用激素治療的，因為激素會加重糖尿病。而慢性腎小球腎炎往往需要使用激素治療，因為腎炎大多是自身免疫損傷造成的，激素抑制自身免疫，可以有效治療腎小球腎炎。
如果不明確原因，就無法精準治療。所以，糖尿病人出現蛋白尿最好要明確原因。
如果糖尿病合併慢性腎小球腎炎怎麼辦？
出現這種情況，如果確實具備使用激素指證的話，那只能一邊使用激素，一邊強力控制血糖。
三、糖尿病腎病或者糖尿病合併腎臟病如何治療？
2017年發表於《美國臨床腎臟病學雜誌》（Clinical Journal of the American Society of Nephrology）的一項研究顯示，糖尿病腎病患者中約10%進展為尿毒症（終末期腎臟病），而90%會先於尿毒症死於其他原因。在這些死亡原因中，心血管疾病死亡約占1/2，感染死亡約占1/3。
糖尿病腎病心血管疾病高發的原因，除了血糖高之外，還與高血壓和高脂血症等心血管危險因素密切相關。
所以，糖尿病腎病的治療，除了嚴格控制血糖之外，嚴格控制血壓和血脂同樣重要。
2012年腎臟病學界最具影響的指南之一KDIGO指南就糖尿病合併慢性腎臟病患者的降壓治療方案明確推薦：
1、如果尿微量蛋白肌酐比值＜30mg/g，血壓＞140/90mm Hg時，使用降壓藥；
2、如果尿微量蛋白肌酐比值＞30mg/g，血壓＞130/80mm Hg時，使用降壓藥；
3、無論血壓水平如何，如果30mg/g≤尿微量蛋白肌酐比值＜300mg/g，建議使用普利類或沙坦類降壓藥。
4、無論血壓水平如何，如果尿微量蛋白肌酐比值＞300mg/g，推薦使用普利類或沙坦類降壓藥。
所以，糖尿病人一旦出現蛋白尿，應首選使用普利類或沙坦類降壓藥，這兩類藥除了降壓之外，還有降尿蛋白和心、腎保護作用。但這兩類藥不能聯合使用。
此外，大量研究已經明確證實，新上市的列凈類降糖藥（SGLT2抑制劑）在降糖的同時，也有降尿蛋白作用，以及大幅度降低糖尿病腎病患者血肌酐加倍、發展到尿毒症和腎臟或心血管死亡風險的作用。通俗的說，也有降尿蛋白和心、腎保護作用。
列凈類降糖藥，也是自沙坦類降壓藥之後近20年來，第一次被發現具有腎臟保護的一類藥物。
總而言之，除了針對不同的病因有不同的治療之外，糖尿病腎病和糖尿病合併腎臟病的基本治療措施是一樣的，那就是以列凈類降糖藥（卡格列凈、達格列凈、恩格列凈）聯合普利類降壓藥或者沙坦類降壓藥（纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、阿利沙坦、奧美沙坦）作為基礎用藥，這兩類藥有異曲同工、優勢互補之妙。
在以上治療方案的基礎上，再根據病情選擇其他藥物治療，比如聯合其他類的降糖藥、其他類的降壓藥和使用他汀類降脂藥等。