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中國醫學科學院阜外醫院 王浩宇 竇克非
一年一度心血管領域的盛會——歐洲心臟病學會年會（ESC 2020）於2020年8月29日-9月1日，因全球新冠疫情在線上形式拉開大幕。國家心血管病中心，中國醫學科學院阜外醫院竇克非教授團隊開展的一項研究入選今年ESC主題演講。這也是今年中國心血管領域研究唯一入選ESC Advances in Science的口頭報告。ESC指出Advances in Science被稱之為「Top-rated abstracts in each topic」，其結果與未來臨床治療和科學研究密切相關。該演講於北京時間8月30日晚17：40-18：10在主題為PCI in Chronic Coronary Syndromes: Game Over?專題Session中匯報。
由於經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的進步，在過去的十年中，PCI手術逐漸在複雜臨床和解剖結構患者中開展。考慮到冠狀動脈疾病（CAD）的解剖學複雜性和功能嚴重性與未來的不良心血管事件之間的關聯，複雜PCI（complex PCI）的概念進而被提出。然而，就血管造影和病變特徵而言，複雜PCI尚無統一定義，其與未來血栓和出血事件(ischemic and bleeding events)結果存在爭議，導致了不同研究間結果解釋和推廣受限。2018年歐洲心臟病學會（ESC）聯合歐洲心胸外科協會（EACTS）共同更新發布了心肌血運重建指南，其中指出了10項未來缺血事件的高風險因素，分別是既往在充分抗血小板治療的情況下發生了支架血栓，僅存的一支通暢的冠狀動脈置入支架，糖尿病患者合併瀰漫性多支病變，慢性腎臟病，至少置入3個支架，至少處理了3處病變，雙支架技術處理分叉病變，支架總長度>60 mm，處理CTO病變，既往STEMI。具有ESC/EACTS提出高缺血風險（HIR）特徵的患者可能會受益於更長的雙聯抗血小板（DAPT）療程，以減少未來復發性缺血事件的風險。但是，這些患者可能會伴有高出血風險（HBR），從而使這些患者的獲益部分抵消。眾所周知，高出血患者在PCI術後仍處於發生缺血和出血事件的較高風險中。因此，考慮到高缺血和高出血風險對臨床事件的相互影響以及可能的競爭作用，高缺血風險與長期臨床事件的關係是否受高出血因素的影響目前尚無足夠的證據。基於以上背景，竇克非教授團隊的王浩宇博士在今年的ESC 2020大會上匯報了ESC/EACTS高缺血風險因素對長期臨床不良事件的影響。
該研究納入了2013年1月至12月在國家心血管病中心，中國醫學科學院阜外醫院接受PCI手術治療的10724例前瞻性連續入組的患者，本次分析基於10 167例接受藥物洗脫支架（DES）的患者進行。高缺血風險基於ESC/EACTS提出8項指標：糖尿病患者合併瀰漫性多支病變，慢性腎臟病，至少置入3個支架，至少處理了3處病變，雙支架技術處理分叉病變，支架總長度>60 mm，處理冠狀動脈慢性完全閉塞(CTO)病變，既往ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。高出血風險基於出血評分PRECISE-DAPT≥25分。研究中位隨訪時間為29個月。研究的主要缺血事件終點為靶血管失敗（TVF）：心源性死亡（cardiac death），靶血管心肌梗死（TV-MI），和靶血管血運重建（TVR）。主要出血事件終點為BARC 2，3，5定義的主要出血。次要終點包括以患者為導向的複合終點（POCO），全因死亡，心源性死亡，心梗，明確或可能的支架內血栓，任何冠脈血運重建，靶血管血運重建，靶病變血運重建，卒中，任何出血事件。
結果顯示，在阜外醫院的真實世界PCI人群隊列中，有5149例（50.6％）具有至少1個ESC/EACTS的高缺血風險標準。最常見的高缺血風險標準是≥3個支架植入 （23.5％），其次是支架總長度>60 mm（20.2％），糖尿病患者合併瀰漫性多支病變（18.5％）和STEMI病史（13.9％）。高缺血風險人群中，有45.8％的患者具備1個高缺血風險標準， 25.6％的患者具備2個高缺血風險標準，17.5％的患者具備3個高缺血風險標準，以及11.1％的患者具備≥4個高缺血風險標準。相比非高缺血風險患者，具備高缺血風險的患者年齡稍大，合併高血壓，糖尿病，血脂異常和外周動脈疾病更常見，並且PRECISE-DAPT評分更高。此外，高缺血風險患者合併既往心梗，PCI，CABG病史更常見。病變水平上，高缺血風險患者其冠脈病變的複雜程度更高，支架內再狹窄和嚴重的鈣化病變比例更高，接受糖蛋白IIb/IIIa抑制劑和血管內超聲進行治療比例更高。
與非高缺血風險患者相比，高缺血風險患者具備更高的靶血管失敗率 （TVF）(6.9% vs. 4.4%; adjusted HR=1.48；95% CI：1.25-1.74；P<0.001)，更高的心源性死亡（adjustedHR=1.95；95% CI：1.16-3.29；P=0.012），心肌梗死（adjustedHR=2.07；95% CI：1.51-2.83；P<0.001），靶血管心肌梗死，明確或可能的支架內血栓（adjustedHR=2.48；95% CI：1.45-4.24；P=0.001），任何冠脈血運重建（adjustedHR=1.41；95% CI：1.23-1.62；P<0.001），靶血管血運重建，靶病變血運重建，卒中等缺血不良事件發生率。然而，高缺血風險患者並不增加BARC 2-5的大出血（2.5% vs. 2.9%；adjustedHR=0.84 [95% CI：0.66-1.06]，P=0.143）和任何出血事件的風險。TVF的發生率隨著高缺血風險因素的增加（0 vs. 1 vs. ≥2）而呈現逐級遞增的趨勢（Ptrend<0.001），相反BARC 2-5的大出血則不呈現該趨勢（Ptrend=0.114）。
根據PRECISE-DAPT評分將出血風險分層，在極低，低，中或高出血風險的患者中，高缺血風險患者與長期心血管不良臨床事件的關係不受出血風險的影響，沒有明顯的相互作用（all Pfor interaction>0.05）。
本研究的主要結論為：在當代真實世界PCI人群中，超過50%以上的人群具備高缺血風險因素。高缺血風險人群增加未來長期血栓性不良心血管事件，但並不增加BARC主要出血事件。高缺血風險因素對缺血事件的影響與高出血狀態無關，高缺血特徵和出血風險在相關臨床結局之間沒有交互作用，表明強化DAPT可能對具備高缺血風險特徵的患者有益。針對高缺血風險的患者應給予恰當有效的抗血小板策略。
總之，接受PCI治療的患者術後如何評估缺血和出血風險，進行危險分層，從而指導抗血小板治療策略尤為重要。具備ESC/EACTS心肌血運重建指南推薦的高缺血風險人群，PCI術後如何選擇合理抗血小板策略及時長，P2Y12抑制劑單藥治療是否適用於高缺血風險人群，這些問題均需要日後更多的研究給予答案。
專家簡介
竇克非，國家心血管病中心，中國醫學科學院阜外醫院內科管委會副主任，冠心病中心副主任，冠心病五病區主任，醫務處副處長。心血管疾病國家重點實驗室PI。主任醫師，博士研究生導師。中華醫學會心血管病分會介入心臟病學組委員兼秘書長、中國醫師協會心血管內科分會青年醫師工作委員會副主任委員、美國心臟病學院專家委員（FACC）、美國心血管造影和介入學會專家委員（FSCAI）。從事冠心病的臨床診斷、介入治療及基礎相關工作與研究20餘年，積累了豐富的臨床經驗及科研經歷。完成冠狀動脈介入診斷及治療手術超過20000例。多次作為第一術者在美國經導管心血管治療年會（TCT）、歐洲心血管介入大會（EuroPCR）、中國介入心臟病學大會（CIT）等國際頂級會議，進行高難度手術示教演示直播。完成亞洲首例機器人輔助冠脈介入PCI手術，完成全球首例OFR和UFR指導的PCI手術直播，是中國獲全球「Hybrid CTO帶教專家」認證的介入術者。
以第一作者/通訊作者共發表SCI論著50餘篇，總影響因子超過200分，其中包括JACC、JACC Cardiovascular Intervention、Circulation Cardiovascular Intervention、Journal of Nuclear Medicine, EuroIntervention等心血管領域頂尖期刊。主要研究方向包括冠心病介入及臨床風險預測模型構建和驗證、冠心病診療相關技術創新和轉化、核醫學心肌「缺血記憶」臨床研究、以及利用多組學手段探討冠心病發病新機制。主要研究成果包括：建立並完善了國際上首個冠脈分叉病變分支閉塞風險評分系統（RESOLVE 評分系統）；在國際上首次對「缺血記憶」概念進行臨床驗證。近五年來以項目負責人身份主持國家自然科學基金面上項目、首都衛生髮展科研專項重點攻關項目在內的8項科研項目。獲得省部級科研成果獎勵6項；擁有國家發明專利1項、國家實用新型專利1項；作為主要發明人，推動原創新型醫療器械上市項目1項。近五年參加國際學術會議20餘次，並受邀出任多個國際會議主席團成員。擔任國內外十餘本雜誌編委及審稿人。參與國際CTO PCI指南（Circulation）及國內多部指南及共識撰寫。曾獲2018年北京醫師協會（第六屆）北京優秀醫師、2017年首都十大傑出青年醫生。
王浩宇 北京協和醫學院-清華大學醫學部，國家心血管病中心，中國醫學科學院阜外醫院，博士研究生。
來源：《國際循環》編輯部）
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