一文掌握繼發性骨質疏鬆症……
骨質疏鬆症是臨床常見的骨骼疾病，是一種以骨強度降低、骨折風險增加為特徵的全身性骨病，包括原發性骨質疏鬆症和繼發性骨質疏鬆症及特發性骨質疏鬆症。原發性骨質疏鬆症多見於老年人和絕經後女性，特發性骨質疏鬆症目前病因仍未明確，繼發性骨質疏鬆症是由於其他疾病或藥物等原因引起。相比原發性骨質疏鬆症及特發性骨質疏鬆症，繼發性骨質疏鬆症由於發病原因明確，因此，針對病因積極進行干預，骨質疏鬆會明顯改善或痊癒。下面筆者參考文獻，對臨床上常見的繼發性骨質疏鬆症做一總結，以饗讀者。
一
內分泌代謝疾病與骨質疏鬆症
幾乎所有的內分泌代謝疾病都影響骨代謝，如糖尿病（主要見於1型糖尿病）、高脂血症、痛風等代謝疾病，Cushing綜合徵（包括醫源性）、阿狄森病等腎上腺疾病，甲亢、甲減等甲狀腺疾病，甲狀旁腺亢進症，生理性及非生理性功能減退的性腺疾病，垂體泌乳素瘤、腺垂體功能減退症等前葉分泌功能過高/減退的垂體疾病等等，這些內分泌代謝疾病都可能引起不同程度的骨質疏鬆。重點介紹如下幾種：
糖尿病和骨質疏鬆症
數據表明，1/2-2/3的糖尿病患者伴有骨密度（BMD）下降，1/3的患者符合骨質疏鬆症的診斷標準。1型糖尿病所有患者均存在骨量丟失，且與病程呈正相關，2型糖尿病大多數患者存在骨量丟失，與2型糖尿病所特有的胰島素敏感性下降，同時也影響蛋白質的正常代謝，使骨基質合成減少。而且糖尿病患者需要進行飲食控制，他們的每日食物攝入少於正常人群，導致鈣攝入減少，如果同時攝入大量的膳食纖維會導致鈣吸收減少加劇，所以糖尿病患者維生素和礦物質缺乏情況普遍，建議增加糖尿病患者每日膳食中鈣的攝入量。
此外，糖尿病患者的微血管和大血管病變可能通過影響骨骼強度而增加骨折風險（如糖尿病腎病）或增加跌倒風險（如並發視力下降、腦血管疾病、神經病變），另外，骨量下降可能增加足部及踝關節的骨折風險。
痛風和骨質疏鬆症
有數據表明，痛風性關節炎患者骨質疏鬆症的發生率為39.85%，明顯高於同年齡段正常人群，同時骨密度明顯低於正常人群，說明痛風性關節炎患者發生骨質疏鬆的風險更高。可能的機制為：尿酸鹽結晶沉積在腎間質引起慢性間質性炎症而損害腎功能，有活性的1,25(OH)2-D3合成大大減少，導致腸道吸收鈣能力下降，引起負鈣平衡；而且尿酸鹽結晶在關節周圍沉積，引起急性炎症反覆發作，活動障礙，對骨骼及成骨細胞的機械刺激減弱，導致骨形成減少、骨吸收增加。
高脂血症和骨質疏鬆症
研究發現血漿總膽固醇異常升高能降低股骨頸、脛骨的骨密度，中老年男性隨著年齡增加，骨密度逐漸下降並與低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白呈負相關，調脂治療可預防中老年男性骨質疏鬆症。臨床上高脂血症患者合併骨質疏鬆的情況並不少見。血漿中甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高被認為是骨質疏鬆發生、發展的獨立危險因素。
甲亢與骨質疏鬆症
甲亢患者處於高代謝狀態，蛋白質分解加速，消耗了鈣、磷、鎂等元素，使之呈負平衡狀態；尿液和糞便中鈣排出增加，同時腸道內鈣吸收減少，導致鈣的負平衡；機體為維持血液當中鈣濃度正常，動員骨頭中的鈣釋放入血，加劇了骨吸收和骨礦物質的丟失；過量的甲狀腺激素可引起破骨細胞和成骨細胞活性均增加，但由於破骨細胞活性增加占主導，促進了骨吸收，而骨礦鹽釋放入血增多，導致骨量丟失。因此部分病程長的甲亢患者可出現骨礦物質代謝紊亂、骨量下降，臨床表現為不同程度的腰腿痛、全身痛，且多發生於負重部位，如腰椎及骨盆。少數病情嚴重、體重較輕或絕經期後女性可出現骨質疏鬆症。
甲減與骨質疏鬆症
甲亢會誘發骨質疏鬆症，甲減也不例外，原因是甲減如果長期得不到控制，體內的代謝節奏放緩，骨的破壞和新生速度也將減慢，雖然平衡看似沒打破，但骨組織的新陳代謝變慢，這些「老化」的骨組織也會導致出現骨質疏鬆症狀。
甲狀旁腺功能亢進與骨質疏鬆症
甲狀旁腺功能亢進時甲狀旁腺素（PTH）分泌過多會引起鈣磷代謝失常，骨吸收加劇，使骨質疏鬆發生更早、更快、更嚴重，並出現不同程度的骨痛症狀，尤其是腰腿部更明顯，輕則容易勞累，重者行走困難，甚至不能站立。X線檢查或CT檢查常可見明顯的骨質疏鬆，嚴重甚至有明顯的骨質破壞，酷似骨腫瘤，容易發生脆性骨折。甲旁亢引起的骨質疏鬆是雙重的，PTH對骨代謝具雙重作用，既影響骨吸收也影響骨形成，可導致溶骨性骨病。
二
胃腸道疾病與骨質疏鬆症
胃腸道功能紊亂可導致各種代謝性骨病，如骨質疏鬆症、骨軟化症/佝僂病等。胃腸道疾病，如胃大部切除後、炎症性腸病、吸收消化不良綜合徵、空腸-迴腸吻合術後、慢性胰腺炎等，均可引起骨質疏鬆症。胃腸道疾病患者並發骨質疏鬆症的機制比較複雜。例如胃切除，可誘發骨質疏鬆症，與胃大部切除後患者維生素D、維生素K和鈣吸收不良等有關。炎症性腸病是一種特殊的慢性腸道炎症性疾病，主要包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，由於腸道廣泛炎症，礦物質、蛋白質與維生素吸收不良，骨形成不足，加之治療上需應用糖皮質激素、免疫抑制劑，更是加劇了骨質疏鬆症的嚴重程度。空腸-迴腸吻合術切除的主要是迴腸和大部分空腸，故蛋白質、脂肪、糖類、礦物質和維生素D的吸收均明顯減少，骨病的發生與多種營養素，尤其與維生素D的缺乏有關。
三
慢性肝腎疾病與骨質疏鬆症
腎病患者腎臟內的1α-羥化酶活性減低，1,25(OH)2-D3合成減少，腎小管對鈣磷的重吸收能力減退，使電解質代謝紊亂，引起腎性骨營養不良，出現腎性骨質疏鬆症，骨折風險明顯增高。相關的疾病有慢性腎衰竭、腎小管性酸中毒、Fanconi綜合徵、腎移植術後、血液透析與腹膜透析等。
慢性活動性肝炎、酒精性肝硬化、原發性膽汁性肝硬化是引起骨質疏鬆的三種主要慢性肝病。任何原因導致的肝硬化，由於營養不良和肝功能障礙，均可發生不同程度的骨骼病變。慢性肝病和膽汁淤積的患者出現骨質疏鬆的原因包括營養不良性體重下降，活動減少，性腺功能減退，維生素A、維生素D、維生素K代謝障礙，成骨細胞受到抑制，膽汁合成和排出障礙導致的脂肪、鈣吸收不良等。
四
腫瘤性疾病與骨質疏鬆症
腫瘤會分泌某些細胞因子或骨礦物質代謝調節激素，破骨細胞活性增強，骨質破壞加速，從而導致骨質疏鬆症的發生。同時，大多數抗腫瘤藥物均抑制骨形成，損害性腺功能，加上腫瘤患者大多食慾減退，食量下降，維生素D缺乏和體質消耗的同時，很容易並發骨質疏鬆症。
引起骨質疏鬆的腫瘤性疾病包括兩大類：
骨骼的原發性腫瘤，又分為良性骨腫瘤、惡性骨腫瘤和骨骼惡性前期病變。良性骨腫瘤包括骨巨細胞瘤、軟組織軟骨瘤、鈣化性腱膜纖維瘤、骨化性纖維黏液瘤、軟組織骨瘤、骨纖維瘤、成骨細胞瘤等。惡性骨腫瘤包括多發性骨髓瘤、骨肉瘤、骨纖維肉瘤、骨外軟骨肉瘤、骨釉質瘤、血管內皮瘤等。骨骼惡性前期病變是指某些可能會發生惡變的骨骼良性病變，如伴骨腫瘤的遺傳綜合徵、骨巨細胞瘤、慢性骨髓炎、成骨細胞瘤、骨-軟骨瘤等。
轉移性骨腫瘤，如攝護腺癌骨轉移、乳腺癌骨轉移等。轉移的腫瘤細胞破壞骨重建，促進骨細胞溶解，引起骨質破壞。
五
結締組織病與骨質疏鬆症
結締組織病的患者，一方面自身免疫系統出現異常，導致體內各項炎症細胞因子異常，直接或間接作用於骨細胞，增強骨吸收作用，減弱成骨，誘發骨質疏鬆症；另一方面，由於該類患者長期需服用糖皮質激素，可導致藥物性骨質疏鬆症。
六
藥源性骨質疏鬆症
最常見的是糖皮質激素性骨質疏鬆。糖皮質激素主要是促進蛋白質的分解，增加鈣、磷的排泄, 減少蛋白質和黏多糖的合成, 使骨基質形成障礙，並抑製成骨細胞活性，不利於骨質生成。有研究發現，骨質疏鬆是接受糖皮質激素治療後最常見的一個併發症，而糖皮質激素長期治療的患者骨質疏鬆症發生率高達30%-50%。沒有「安全」的最小劑量或最短療程，可以避免使用糖皮質激素引起的骨量流失。除此之外，其他可能導致骨質疏鬆的藥物有：甲狀腺素、抗癲癇藥（苯妥英鈉、苯巴比妥）、抗凝藥（肝素）、華法林、質子泵抑制劑、抗腫瘤藥（甲氨蝶呤、環磷醯胺等）、芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑等）、一些降糖藥（羅格列酮等）、利尿劑、異煙肼、碳酸鋰製劑、環孢素、他克莫司、鋁矽酸鎂片等等，這些藥物可通過不同的機制影響骨代謝，引起骨質疏鬆。
七
廢用性骨質疏鬆症
廢用性骨質疏鬆症，主要見於制動、運動減少、長期臥床、四肢麻痹的情況，是由骨組織缺乏應力刺激，骨吸收大於骨形成從而引起失用性骨質疏鬆症。太空失重所致骨量流失也是一種特殊類型的失用性骨質疏鬆症，其造成的骨質流失是人類實現長期太空飛行前亟待解決的一項醫學難題。
參考資料：
[1]. 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏鬆症診治指南（2011年）.中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2011,4(1): 2-17.
[2]. 肖建德,閆德文.實用骨質疏鬆學.2版.北京：科學出版社,2012.
[3]. 鄭雲鵬,顧恆.糖皮質激素與骨質疏鬆.中華皮膚科雜誌, 2015,48(7):177-181.
[4]. 馬宗軍, 王一農.骨質疏鬆症流行病研究現狀. 國際骨科學雜誌, 2007,28(5):315-316.
本文來源丨醫學界內分泌頻道 本文作者丨醫者仁心仁術 本文審核 | 陳新鵬 副主任醫師 責任編輯丨風禾 茜茜
【來源：醫學界風濕免疫頻道】
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