急性心梗（AMI）後心衰發生率多高？預後及影響因素如何？ESC 2020會議期間，瑞典斯德哥爾摩卡羅林斯卡研究所Danderyds大學醫院Eleonora Hamilton教授公布了PARADISE-SWEDEHEART研究結果
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，引發廣泛關注和思考。這項大規模真實世界調查研究顯示，心梗後心衰發生非常普遍、且預後不良，亟需引起臨床高度重視。而對於這類人群，目前干預手段效果有限，近年來多項研究證實血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦具有逆轉心臟重構的作用，其在防治心梗後心衰方面或將大有作為。
要點概述
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普遍存在：
心梗後心衰發生率在13%~32%，依心衰的不同定義而波動，其中有急性心衰症狀或射血分數（EF）<50%者高達32%；
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預後不良：心梗後心衰患者死亡風險或心衰再住院風險明顯升高；
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危險因素：
心梗後心衰患者若合併高齡、腎功能下降等危險因素，則預後更差，且不良預後風險隨危險因素增加而上升；
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干預探討：逆轉心臟重構是改善心衰預後的關鍵，沙庫巴曲纈沙坦可高效逆轉心臟重構，或可成為心梗後心衰的治療新選擇。
PARADISE-SWEDEHEART研究概況
研究目的：調查真實世界中心梗後心衰的發生率及預後
AMI後左室功能障礙與不良預後相關。目前正在進行的PARADISE-MI研究正是在這類人群中評估ARNI是否能降低心血管死亡或心衰惡化的風險。而本研究旨在真實世界環境中調查心梗後不同心衰亞組人群的發生率及其預後情況。
研究方法：心梗後心衰者高達32%，3個亞組代表不同心血管風險
研究者對瑞典全國心梗註冊研究（SWEDEHEART）中2011~2018年登記的87 177例自發性心梗且無心衰病史的患者進行分析，分成3個亞組人群：
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人群1：有急性心衰症狀或EF<50%（n=27 568，32%）；
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人群2：有急性心衰症狀或EF<40%（n=13 038，15%）；
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人群3（類似PARADISE-MI）：有急性心衰症狀或EF<40%，且合併至少1個危險因素，包括年齡≥70歲、eGFR<60 ml/min/1.73m2、有心梗病史、房顫、EF<30%、Killip Ⅲ~Ⅳ級、以及未行再灌注治療的STEMI患者（n=11 175，13%）。
研究結果：心梗後心衰者預後不良，危險因素越多則預後越差
3年隨訪結果顯示，總體心梗人群死亡或心衰再入院累積發生率為17.4%，而心梗後心衰人群風險明顯升高，在人群1、2、3中的累積發生率分別為26.9%、37.6%和41.8%（圖1）。
圖1. 心梗後心衰患者死亡或心衰再入院的風險增加
多變量Cox回歸分析顯示，在人群2中，所有危險因素均與死亡或心衰再入院風險獨立相關，HR（95%CI）分別為年齡≥70歲1.80（1.66~1.95）、eGFR<60 ml/min/1.73m21.62（1.52~1.74）、糖尿病1.35（1.26~1.44）、心梗病史1.16（1.07~1.25）、房顫1.35（1.26~1.45）、EF<30% 1.69（1.58~1.81）、Killip Ⅲ~Ⅳ級1.34（1.19~1.51）、未行再灌注治療的STEMI 1.34（1.21~1.48）。而且，危險因素越多，死亡或心衰再入院風險越大（圖2）。
圖2. 心梗後心衰患者伴危險因素越多，死亡或心衰再入院風險越大
研究結論：心梗後心衰現狀堪憂，亟需優化管理
這項大規模真實世界研究證實，在心梗後患者中心衰的發生非常普遍，且明顯增加死亡或心衰再入院風險，合併危險因素越多則風險越大。這提示，對於心梗後心衰這類高危人群，臨床應給予高度關注，並積極尋求優化管理方案，以改善預後。
心梗後心衰治療思考：ARNI能逆轉心臟重構，或將大有作為
我國心梗後合併心衰患者更多，即使PCI也不能阻止心衰進展
數據顯示，心梗後心衰的問題在我國同樣存在，而且發生率可能更不容樂觀。一項對AMI住院患者的研究顯示，1/3以上心梗患者發生了心衰[2]。這還僅僅是在住院期間發生的心衰，若將出院後心衰也考慮在內，估計心梗繼發心衰的患者更多。
從發病機制來看，心臟重構是心梗發展為心衰的重要病理基礎。即使行PCI再灌注治療，仍有30%患者術後6個月發生心臟重構；而發生心臟重構的PCI患者，5年心衰住院率和死亡率顯著增加[3]。研究顯示，逆轉心臟重構可顯著降低心衰患者死亡率達68%[4]，提示逆轉心臟重構是改善心衰預後的關鍵。
ARNI逆轉心臟重構，在心梗後心衰防治中極具潛力
心梗合併心衰的藥物治療，依舊是以「金三角」為主的標準藥物治療方案。相較於傳統藥物ACEI，ARNI逆轉心臟重構更具優勢。從機制來看，ARNI具有RAAS系統和利鈉肽系統雙重阻斷作用；從循證來看，多項研究為ARNI改善心臟重構的作用提供了有力證據。
EVALUATE-HF研究證實，沙庫巴曲纈沙坦治療3個月與ACEI相比，顯著改善心臟重構重要指標，包括左室收縮末期容積指數（LVESVi）、左室舒張末期容積指數（LVEDVi）、左心房容積指數（LAVI）等（圖3）[5]。PROVE-HF研究顯示，從基線至治療後6個月或12個月，沙庫巴曲纈沙坦持續顯著改善心臟重構指標[6]。心臟重構在心梗發生時即開始，並在心衰發生髮展的全程中持續存在。從目前EVALUATE-HF、PROVE-HF等證據來看，ARNI短期治療可儘早獲益，長期管理亦可持續獲益。
圖3. ARNI較ACEI顯著改善心臟重構重要指標
此外，對於合併高危因素如高血壓、老齡及腎功能下降的患者，ARNI均具有一定治療價值。自2010年Lancet發表首項ARNI降壓研究，迄今關於ARNI在各種類型高血壓患者中的有效性已得到大量研究的充分證實。PARADIGM-HF研究對不同年齡的亞組分析證實，即使在≥75歲的高齡心衰人群中，ARNI也可帶來一定程度的心血管獲益，且安全性和耐受性良好。PARADIGM-HF研究及真實世界研究一致支持，對於合併CKD的心衰患者，ARNI不僅可安全用於CKD全程，且具有一定的腎臟保護作用，可降低腎臟終點事件並延緩eGFR下降。
更令人欣慰的是，除改善心臟重構指標外，ARNI對冠脈保護及心衰結局的影響也得到了一定證據支持。PARADIGM-HF研究亞組分析顯示，與ACEI相比，沙庫巴曲纈沙坦顯著降低心梗后冠脈複合終點和心衰住院風險[7]。
結語
瑞典大規模真實世界研究證實，在心梗後患者中心衰的發生率高達32%，且預後不良，合併危險因素越多則死亡或心衰再入院風險越高。我國情況更為堪憂，心梗後合併心衰患者可能更多，無論PCI手術還是傳統藥物治療均存在很多未被滿足的臨床需求。ARNI可逆轉心臟重構，對於心梗後心衰的防治提供了新的選擇可能，讓我們共同期待PARADISE-MI研究的結果早日公布！
注：沙庫巴曲纈沙坦鈉片目前在中國獲批用於治療射血分數降低的心力衰竭
參考文獻：
1. Hamilton E, et al. Prevalence and prognostic impact of left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction. Presented at ESC2020.
2. Deng F, et al. Exp Ther Med. 2016; 11(6): 2127-2138.
3. Bolognese L, et al. Circulation. 2002; 106(18): 2351-2357.
4. Gold MR, et al. Heart Rhythm. 2015; 12(3): 524-530.
5. Desai A, et al. Presented at ESC Congress Paris 2019.
6. Januzzi J, et al. Presented at ESC Congress Paris 2019.
7. Mogensen UM, et al. Am Heart J. 2017; 188: 35-41.
（來源：《國際循環》編輯部）
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