作者：國賽生物
摘要：
1.風濕性關節炎是由鏈球菌引起的風濕熱的主要表現形式之一，可治癒，較少遺留後遺症；而類風濕性關節炎是一種自身免疫系統疾病，致殘率高，現代醫學無法根治 ；
2.風濕性關節炎主要涉及大關節，疼痛呈「遊走性」；類風濕關節炎主要侵襲小關節，呈對稱性侵犯，有「晨僵」現象 ；
3.天鵝頸和鈕扣花是類風濕關節炎的典型關節表現。
一、什麼是風濕性關節炎？
風濕性關節炎是風濕熱的主要表現形式之一。風濕熱是一種主要由鏈球菌或病毒等感染因素引起的過敏反應，主要表現形式為身體各部位的炎症，如發熱、關節部位的紅腫熱痛（即風濕性關節炎）、心內膜炎等，常見於兒童等免疫系統發育不完善、抵抗力較差的人群。
治療風濕熱的主要方式是治療鏈球菌等病原體的感染，可治癒，較少遺留關節畸形等後遺症，由於個人體質不同復發程度不同。若治療不徹底，鏈球菌在心臟瓣膜等易損傷部位繁殖，最終演變成風濕性心臟病。
風濕性關節炎的主要特點：
1. 常伴有呼吸道感染，症狀如感冒發燒扁桃體發炎；
2. 關節炎主要涉及大關節，如膝、髖、肩、踝、肘、腕等；
3. 關節疼痛呈「遊走性」，疼痛居無定所；
4. 全身炎症反應重，如發熱、皮膚紅斑、心臟不適等；
5. 血常規白細胞含量升高；
6. 抗「O」檢查結果強陽性。
二、什麼是類風濕性關節炎？
類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是臨床上最常見的自身免疫系統疾病之一，即自己的免疫系統攻擊自己的器官和組織，主要表現為慢性、以炎性滑膜炎為主的多關節炎。我國RA的發病率約為0.36%，當前約有500萬RA患者，發病年齡20-60歲，45歲左右最常見，男女比例1:2~4。大部分起病緩慢，一般不伴有發熱，病情多呈慢性且反覆發作。早期臨床表現不典型，致殘率高，病因不明，現代醫學無法根治。
類風濕關節炎沒有遊走性，更易侵犯小關節，如手指、手掌、腳趾的關節，且多為對稱性侵犯。被侵犯的關節出現嚴重的滑膜炎，關節積液腫脹，若不加以控制，關節會逐漸畸形，最終失去功能，導致永久殘疾。
此外，類風濕關節炎會引發「晨僵」：早晨起床或休息一段時間後關節疼痛、僵硬不靈活。類風濕性關節炎的晨僵持續時間較長，多達1小時以上[1]。
圖 1 類風濕性關節炎主要表現為慢性滑膜炎[2]
（左滑查看圖片）
圖 2 類風濕性關節炎後期導致手指腳趾畸形
類風濕性關節炎中晚期出現關節畸形，指關節畸形表現為「天鵝頸」、「鈕扣花」樣。鵝頸樣畸形有PIP（近側指間關節）關節過伸，伴DIP（遠側指間關節）關節屈曲，有時伴有掌指關節屈曲。鈕扣花畸形的發生是因為附著於中節指骨底部的伸指肌腱中間束斷裂，使位於伸指肌腱外側束間的近側指骨形成所謂「鈕扣花樣改變」。
圖 3 類風濕關節炎的典型關節表現：天鵝頸和鈕扣花[3]
（左滑查看圖片）
圖 4 「天鵝頸」「鈕扣花」實例[4]
類風濕也是一種全身性的疾病，不僅破壞關節，還易引發各種部位的併發症：
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心臟損害、腎臟澱粉樣變性：自身免疫系統疾病常見併發症；
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肺炎、泌尿系統感染、傳染病等：免疫能力下降，受到細菌感染；
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庫欣綜合徵：長期使用激素，體內腎上腺皮質功能受到抑制；
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口腔潰瘍、噁心嘔吐、味覺消失等：免疫抑制劑副作用；
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環椎半脫位：頸椎類風濕性關節炎併發症。
RA患者關節病變在發病後第一年發展最快，因此控制RA的關鍵在於早期診斷。
圖 5 早診斷，早治療
風濕三項：
診斷風濕/類風濕，三項一合，准敏迅省
常見風濕類疾病實驗室診斷指標：抗鏈球菌溶血素「O」(ASO)、C-反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)。
抗鏈球菌溶血素「O」(ASO)
鏈球菌溶血素「O」是A族溶血性鏈球菌的重要代謝產物之一，是一種具有溶血活性的蛋白質，可溶解人及一些動物的紅細胞。被感染人體的B淋巴細胞在鏈球菌溶血素「O」的刺激下分泌相應的抗體：抗鏈球菌溶血素「O」（Antistreptolysin O, ASO），簡稱抗「O」。所以抗「O」值增加，表示有鏈球菌感染。
臨床意義:
1. 測定抗「O」值可知病人最近或以前有無溶血性鏈球菌感染：人體感染A族溶血性鏈球菌後ASO上升，4至6周內達到高峰，在血清中ASO升高可達數月至數年（免疫機制不全或大量使用腎上腺皮質激素患者感染鏈球菌體內ASO不升高）;
2. 風濕性心肌炎、心包炎、關節炎、急性腎小球腎炎均可使ASO滴度升高，且多次檢驗結果趨勢與病情同步，若逐漸下降提示病情好轉;
3. ASO值增高也常見於急性咽炎等上呼吸道感染（兒童多見）、皮膚急性軟組織感染，具體診斷須結合臨床症狀綜合考慮[5]。
C-反應蛋白(CRP)
C-反應蛋白（CRP）是一個五元環形結構蛋白，在機體受到感染或組織損傷時血漿中急劇上升的非特異性急性時相反應蛋白，用於激活補體、加強吞噬細胞的吞噬，從而清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞。
臨床意義:
1. CRP作為急性時相蛋白在各種急性炎症、組織損傷、心肌梗塞、手術創傷、放射性損傷等疾病發作後數小時迅速升高，並有成倍增長之勢，其升高幅度與感染的程度呈正相關；
2. 急性風濕熱活動期CRP增高明顯，經治療好轉後，CRP可逐漸下降至正常，對於風濕熱的診斷及療效觀察具有重要參考價值；
3. CRP在細菌性感染時升高，而在病毒性感染時不升高，在鑑別病原體的類型時有一定參考價值。CRP在有器質性病變時升高，而功能性疾病時正常，有助於鑑別器質性或功能性疾病：各種急性化膿性炎症、菌血症、組織壞死（如心肌梗死、大手術、燒傷、嚴重創傷等）、惡性腫瘤、結締組織病變、器官移植急性排斥等患者CRP升高。
類風濕因子(RF)
RF是一種以變異免疫球蛋白IgG穩定區（Fc段）為靶抗原的自身抗體
臨床意義:
1. RF在RA早期可能不出現，RA患者RF陽性率為52%~92%，一般RF陽性RA患者療效較差，並伴有其他併發症，如周圍神經炎及動脈炎等；RF陰性RA患者病情較輕，併發症較少，療效較好。RF轉陰或降低，可作為評價藥物療效及病情緩解的一個指標；
2. RF可用於類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病等其他自身免疫性疾病的輔助診斷：RF陽性率SLE為53％、皮肌炎、硬皮病及惡性貧血均為80％、自身免疫性溶血型貧血為75％、慢活肝為60％、乾燥綜合症可達90％～100％；
3. RF在冷球蛋白血症、結核病、亞急性細菌性心內膜炎等慢性感染性疾病患者中也可升高[6]。
表 1 組合使用風濕三項協助臨床醫師診斷RA
表 2 國賽三項合一，一管血解決風濕、類風濕診斷
推薦科室：風濕免疫科、腎臟科、心血管科、老年科、兒科等。
三、2018中國類風濕關節炎診療指南
2018中國類風濕關節炎診療指南中提出，RA的早期診斷意義重大，同時對於RA患者建議定期檢測，及時更新治療方案。
推薦意見1：RA的早期診斷對治療和預後影響重大，臨床醫師需結合患者的臨床表現、實驗室和影像學檢查做出診斷(1A)。
推薦意見3：RA的治療原則為早期、規範治療，定期監測與隨訪(1A)。
推薦意見4：
對RA治療未達標者，建議每1~3個月對其疾病活動度監測1次(2B)；對初始治療和中/高疾病活動者，監測頻率為每月1次(2B)；對治療已達標者，建議其監測頻率為每3~6個月1次(2B)。
圖 6 2018中國類風濕關節炎診療指南[7]（點擊放大）
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參考資料
1. Venables P, Maini R N. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis[J]. UpToDate2012, 2014.
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648
3. https://www.merckmanuals.com/home/bone,-joint,-and-muscle-disorders/hand-disorders/swan-neck-deformity
4. http://www.dxy.cn/bbs/topic/39049160
5. https://labtestsonline.org/tests/antistreptolysin-o-aso
6. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/rheumatoid-factor/about/pac-20384800
7. 中華醫學會風濕病學分會. 2018中國類風濕關節炎診療指南[J]. 中華內科雜誌, 2018, 57(4): 242-251.
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