相比這些新型的降糖藥，我們經常推薦的老牌降糖藥二甲雙胍，在臨床上應用已經有60多年的歷史了，但隨著臨床數據的不斷積累，二甲雙胍雖然是一個老藥，其臨床地位卻不斷地被確認，我們經常說2型糖尿病人在沒有禁忌的情況下，初始治療都推薦二甲雙胍，並且如無特殊情況，都應該將其一直保留在糖尿病人的用藥方案中。

但近年來，新型的降糖藥不斷出現，而在循證醫學的基礎上，SGLT2抑制劑列凈類藥物在明確降糖的同時，還展現出了明確的心腎保護作用，那麼對比這兩個藥物，二甲雙胍還是不是2型糖尿病人控制血糖的首選藥物呢？對於這2個藥，我們又應該如何看待和應用呢？今天我們就來聊一下這方面的話題。

最新中美指南都指出：二甲雙胍仍然是2型糖尿病首選藥物

二甲雙胍的臨床地位有沒有發生改變，我們來看下每年都會發布的糖尿病指南怎麼說。

就在今年的11月份，我國公布了最新版的2020版《糖尿病診療指南》，而前幾天，美國糖尿病學會（ADA）又公布了美國版《糖尿病診療指南》，而在這兩個指南中，對於2型糖尿病人的用藥，對二甲雙胍均給出了首要推薦的地位，二甲雙胍作為一個經典的降糖藥，仍然是是2型糖尿病人初始治療的首選藥物，並且中美指南一致建議，如無禁忌，應儘量將二甲雙胍一直保留在2型糖尿病人的用藥方案中。

可以說，雖然新藥不斷出現，指南也在不斷更新，但到目前為止，在2型糖尿病的一線用藥推薦上，中美最新版的指南仍然選擇了二甲雙胍，這到底是為什麼，而相對於新型的降糖藥SGLT2抑制劑類藥物，二甲雙胍又有什麼優缺點呢？

首先要強調的一點是：我們對比兩個藥物之間的優劣，有時候並不是為了得出結論，哪個藥就一定更好，而是為了了解不同藥物之間的特點，選擇更適合自己的降糖藥物。

二甲雙胍VS列凈類降糖藥，作用機理不同

二甲雙胍是應用多年的降糖藥，而達格列凈，恩格列凈，卡格列凈等降糖藥是新型的降糖藥，從作用機理上來說，這兩類藥物完全不同。

二甲雙胍的降糖作用體現在多個方面，一方面二甲雙胍能夠抑制肝糖元的輸出，同時還能夠抑制腸道的葡萄糖吸收，促進肌肉細胞的葡萄糖利用，從多個方面具有一定的降糖作用，因此不論是空腹血糖，還是餐後血糖，二甲雙胍均有一定的降低作用。

而列凈類藥物則是一種新型的作用機制，這類藥物通過調節降低腎糖閾，促進糖尿病人尿糖的排泄，從而達到降低血糖的效果。這麼說很多朋友可能不太明白，簡單解釋下就是，我們的腎臟有一個開關，當血糖達到一定水平時，為了保護我們的身體，這個開關就會打開，通過腎臟排泄多餘的血糖到尿液的方式來排出多餘的葡萄糖，而列凈類藥物就是通過調低這個開關打開的血糖值，減輕葡萄糖的腎臟排泄，從而達到降低血糖的效果。

從作用強度上來說，二甲雙胍的降糖作用要略優於列凈類藥物，兩者單獨應用，都沒有產生低血糖的風險。而在體重影響方面，列凈類藥物減低體重的作用要強於二甲雙胍。

二甲雙胍VS列凈類降糖藥，心腎保護程度不同

我們服用降糖藥的控制血糖，最終目的還是減少高血糖帶來的健康危害，預防糖尿病併發症的發生風險，而在糖尿病的各種併發症中，心血管疾病是糖尿病的大血管併發症的主要病症，而慢性腎病則是微血管併發症的代表疾病，因此，對於衡量一個降糖藥物來說，是否具有良好的心腎保護作用，就是非常重要的評判指標。

二甲雙胍對於心血管的獲益，是經過多年臨床驗證的，但這種獲益，主要體現在其明確降糖前提下，心血管健康獲得的潛在獲益，相比於二甲雙胍，列凈類藥物則具有更明確的心血管保護作用，這種保護作用，不光是在降糖方面，而列凈類藥物還有輕度的降低血壓，降低高尿酸及其減重方面的作用，都是加強心血管獲益的重要因素；而在心衰患者的應用方面，二甲雙胍通常被認為其影響是中性的，而列凈類藥物則具有更明確的獲益作用，能夠減緩心衰患者的病程發展，降低死亡率。

而在腎臟的保護方面，二甲雙胍不傷腎，通常對於出現腎功能不全的患者，腎小球濾過率在30以上的情況下，都無需停藥；而列凈類藥物有改善尿蛋白的作用，因此，對於腎臟功能保護來說，列凈類藥物要比二甲雙胍的作用更強，但同樣的，腎功能不全的朋友，應當結合具體情況來減量或停用。

總的來說，在心血管保護、心衰患者的治療、腎臟功能保護方面，列凈類藥物相對於二甲雙胍，是有一定優勢的。

二甲雙胍VS列凈類藥物，不良反應風險各不同

二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道不適的反應，服用二甲雙胍的朋友，在用藥初期，有可能會出現腹痛，噁心，嘔吐，腹瀉，便秘等各種不良反應，但如果選擇低劑量起始，逐漸加量的方式用藥，一般都是可以耐受的，長期服用二甲雙胍，還應該注意潛在的維生素B12缺乏的風險。

列凈類藥物通過提高尿糖來降低血糖，因此其最大的用藥風險在於引起泌尿生殖系統感染的風險，對於本身這方面就有問題的朋友，就更要多加注意，除此之外，有些列凈類藥物還有可能引起骨折風險的增加（卡格列凈）；還有研究發現，列凈類藥物有可能導致低密度脂蛋白膽固醇的輕度升高等，這些用藥安全性風險，到底是否與長期用藥存在明確的關聯性，還需要進一步的確認。

二甲雙胍和列凈類藥物，到底應該如何選？

很多朋友說，既然列凈類藥物心腎保護作用更強，為什麼二甲雙胍還是指南推薦的首選藥物呢？

我們長期用藥，還有一個重要的考慮因素是用藥費用的問題，從用藥費用上來說，二甲雙胍要比列凈類藥物低得多，因此，綜合考慮二甲雙胍降糖效果，用藥安全性以及用藥經濟性方面的因素，相關指南中依然推薦了二甲雙胍作為2型糖尿病人用藥的首選藥物和基礎藥物，如果是單純的2型糖尿病患者，心血管疾病風險不屬於高危風險的，仍然建議首選二甲雙胍來加強血糖控制。

但如果是已有心血管疾病高危風險的糖尿病患者，或者是已經開始出現蛋白尿的糖尿病腎病患者，只要條件允許，不管是否服用了二甲雙胍，都可以考慮加用列凈類藥物來加強血糖的控制和心腎的保護，而在用藥組合方面，二甲雙胍+列凈類藥物組合降糖的方式，也是推薦的用藥組合，可以結合具體情況選用。#謠零零計劃#