下面就按照就醫時醫生的問診內容順序：

一、主訴：

患者感受最主要的痛苦或最明顯的症狀或體徵，也就是本次就診最主要的原因。主訴應用一兩句話加以概括，並同時註明主訴自發生到就診的時間。如「心慌、氣短2天」；「發作性胸悶痛1周」。

二、現病史（主要臨床表現）：

病史中的主體部分，患者患病後的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。患者應充分地陳述和強調自己認為重要的情況和感受，只有患者的親身感受和病情變化的實際過程才能為診斷提供客觀的依據。具體描述如下：

1、起病情況與患病的時間：

每種疾病的起病或發作都有各自的特點，詳細描述起病的情況對疾病病因的探索具有重要的鑑別作用。有的疾病起病急驟，如急性心絞痛、急性心肌梗死、急性左心衰。

有的疾病則起病緩慢，如風濕性心瓣膜病。

疾病的起病常與某些因素有關，如高血壓危象常發生於激動或緊張的狀態時。如先後出現幾個症狀則需要從首發症狀開始，按時間順序分別描述，如反覆心悸10年，勞累後呼吸困難2月，雙下肢浮腫3天。

2、主要症狀的特點：

包括主要症狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素。

這些特點對探索疾病所在的系統或器官以及病變的部位範圍和性質很有幫助。如心前區、胸骨中下段悶痛多為冠心病的好發部位，上腹痛多為胃、十二指腸或胰腺的疾病。

症狀的性質描述如「灼痛、絞痛、脹痛、隱痛以及症狀為持續性或陣發性，發作及間歇的時間等。如心絞痛多於勞累、情緒激動後發作，部位心前區或胸骨中下段，範圍手拳大，持續數分鐘至十餘分鐘不等，可向左肩臂放散，往往需要被迫停止正在進行的活動，甚至舌下含服硝酸酯類藥物後逐漸緩解。

3、病因與誘因：

應儘可能描述與本次發病有關的病因，如感染、創傷、氣候變化、環境改變、情緒波動、起居飲食失調、便秘等。

4、病情的發展與演變：

包括患病過程中主要症狀的變化或新症狀的出現。如有心絞痛史的患者本次發作胸痛加重而且持續時間較長時，則應考慮發生心肌梗死的可能。

5、伴隨症狀：在主要症狀的基礎上又同時出現一系列的其他症狀，這些伴隨症狀常常是鑑別的依據。如反覆心悸是否伴隨多汗、消瘦、愛飢餓。

6、診治經過：介紹已經接受過的其他醫療機構診治情況，即已經做過的輔助檢查結果、初步診斷、診療措施、用藥情況（藥物名稱、劑量、時間和療效）。就診病志、出院小結、陽性輔助檢查等都是非常重要的醫療文件信息。就診時應該一併攜帶。

7、病程中的一般情況：介紹患者患病後的精神、體力狀態、食慾及食量的改變，睡眠與大小便的情況等，這些情況對全面評估患者病情的輕重、鑑別診斷和預後以及輔助治療方案十分重要。如少尿、體重明顯下降。

三、既往史：患者既往的健康情況和過去曾患過的疾病、（傳染病）、外傷手術、過敏史，特別是與現病有密切關係的疾病。

如高血壓、糖尿病、血脂異常；有無先心病、風濕病（近期是否有咽痛、遊走性關節痛）、心梗、心肌炎、心律失常、貧血、甲狀腺等疾病史。

四、個人史、婚育史、月經史、家族史

尤其介紹是否長期吸菸、酗酒、吸毒，家族中是否有遺傳的疾病、同樣的疾病史（肥厚性心肌病、基因缺陷病），早年猝死甚至死因及死亡年齡。

五、自己能發現的體徵。

如甲狀腺腫大、雙下肢浮腫、捫及停搏感，血壓心率的明顯變化等。

六、提供已經有的就診病志、相關輔助檢查、出院病歷複印件等。

尤其是疾病發作時的檢查如心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、心鈉素等。

有許多自我管理好的患者都自備檔案本，詳細記載每一段患病前後的血壓、心率、血糖，門診及住院病歷、出院小結、陽性理化檢查等，這樣可以前後對比病情演變、轉歸，一目了然，值得借薦。

本期答疑專家：張春震

瀋陽市第四人民醫院心內科主任醫師，醫保特病瀋陽市衛健委十佳醫師。擅長冠心病介入治療、血脂及動脈硬化性疾病、難治性高血壓、頑固性心衰等心內科危急重症的治療。參與完成牛津-阜外國際協作課題一項，參與編輯學術專著四本。