前段時間，國內首個PD-L1單抗Imfinzi（durvalumab）獲批上市，用於治療同步放化療後未進展的不可切除、III期非小細胞肺癌。該藥的獲批依據之一在於一項名為PACIFIC的臨床研究數據，在2019年的ASCO大會上，PACIFIC更新了最近的研究數據，結果顯示其3年總生存率達到57%，並且預期5年總生存率可達50%，這意味著該藥有望讓近50%的III期不可切除的NSCLC患者實現「臨床治癒」。
2019年12月10~14日，在第42屆聖安東尼奧乳腺癌研討會（SABCS，這是世界上最大、最具影響力的乳腺癌會議）上，我國復旦大學附屬腫瘤醫院李俊傑教授分享了一項關於聯合卡培他濱方案輔助治療三陰性乳腺癌（TNBC）的研究成果，研究結果顯示：「聯合卡培他濱方案治療TNBC可使患者5年無病生存（DFS）率從80.4%提升至86.3%，療效顯著優於傳統化療方案（摘要號GS1-08）」。
從各種研究數據看，似乎在腫瘤治療上，前景越來越光明！事實上，近幾十年來，我們人類社會在腫瘤治療的探索上的確進展巨大，以往在我們看來，晚期意味生命倒計時的癌症，現在也可以儘可能延長患者的壽命。
前段時間，國際知名雜誌CA發表了一篇文章「Cancer treatment and survivorship statistics, 2019」，這篇文章總結了美國多種類型癌症的生存率。
之前我們看過我國的癌症發病率和死亡率等數據，那麼今天我們再來一起看下美國癌症患者的治療現狀到底如何？
摘要
由於人口的增長和老齡化，以及早期發現和治療技術的進步，美國癌症倖存者的數量持續增加。為了幫助公共衛生界更好地為這些人服務，美國癌症協會和國家癌症研究所每三年合作一次，利用來自監測、流行病學和癌症登記處的發病率和存活率數據估計美國的癌症流行率。
截至2019年1月1日，有癌症病史的美國人（男性810萬，女性880萬）有1690多萬人存活；僅根據人口增長和老齡化情況，預計到2030年1月1日，這一數字將達到2210多萬人。這些估計不包括任何部位（膀胱除外）的原位癌（CIS）或基底細胞和鱗狀細胞皮膚癌。2019年男女性最常見的3種癌症分別是是男性：攝護腺癌（3650030）、結直腸癌（776120）和皮膚黑色素瘤（684470），女性乳腺癌（3861520）、子宮體癌（807860）和結直腸癌（768650）（下圖1）。
（圖1：美國癌症倖存者估計數量。該估計不包括膀胱以外任何部位的原位癌，也不包括基底細胞或鱗狀細胞皮膚癌。）
超過一半（56%）的倖存者在過去10年內被確診，約68%的癌症倖存者是在5年或5年前被確診的，18%的癌症倖存者是在20年或20年前被確診（如下表1）。近三分之二（64%）的人年齡在65歲或以上（如下表2）。例如，大多數攝護腺癌倖存者（82%）年齡在65歲或以上，而黑色素瘤倖存者中只有一半（54%）年齡在65歲或以上。
（表1：按性別和確診年份分類估算的美國癌症倖存者數量，以上數據截至2019年1月1日【註：由於四捨五入，百分比總和不等於100%】）
（表2：按性別和年齡劃分的美國癌症倖存者估計數量，以上數據截至2019年1月1日）
常見癌症的治療現狀
乳腺癌（女性）：
據估計，美國有380多萬有浸潤性乳腺癌病史的女性，預計2019年將有268600名新發病例。超過150000名乳腺癌倖存者患有轉移性疾病，其中四分之三的人群最初被診斷為I期~III期癌症。約64%的乳腺癌倖存者（超過240萬名女性）年齡在65歲以上，約7%年齡小於50歲。乳腺癌倖存者的年齡分布比美國其他最常見的癌症（肺癌、結直腸癌和攝護腺癌）的年齡分布年輕，部分原因是診斷時的中位年齡較年輕（61歲）。
早期（I期和II期）乳腺癌患者中最常見的治療方法是保乳手術（breast‐conserving surgery
，BCS）加輔助放療（49%），不過也有34%的患者接受了乳腺切除術。相較之下，超三分之二（68%）的III期乳腺癌患者接受了乳房切除術，其中大多數患者還接受了輔助化療。被診斷為轉移性疾病（IV期）的患者則通常僅接受放療和/或化療（56%），其中四分之一沒有接受治療（包括其中一些接受了激素治療的患者）。
（圖2：按階段劃分的乳腺癌治療模式）
（注釋：*指其中少數患者接受了化療；RT指放射治療；BCS指保乳手術）
調查發現，當保乳手術加上放射治療被適當用於局部或區域性癌症時，長期生存率與乳腺切除術相同。當然，有部分患者由於腫瘤特徵（如局部晚期、大腫瘤或多發腫瘤）而需要乳腺切除，因為對這部分患者來說輔助放射治療是禁忌的。
影響乳腺癌生存的生物學因素包括分期、腫瘤分級、雌孕激素受體狀態和人表皮生長因子受體2（HER2）狀態。5年相對生存率從1984年至1986年診斷的79%增加到2008年至2014年診斷的91%，這主要是因為治療方法的改進，尤其是針對HER2陽性腫瘤靶向藥物的問世。此外，隨著乳腺影像篩查的普及，可在早期發現病灶。
44%的乳腺癌患者在I期被診斷為乳腺癌，其5年相對生存率接近100%，但對於IV期乳腺癌患者（約占5%）則下降到26%。
結腸和直腸癌：
據估計，截至2019年1月1日，美國有150多萬既往被確診為結直腸癌的男性和女性倖存者，2019年預計將有145600例新發病例。其中四分之三（76%）近120萬結直腸癌患者年齡在65歲以上，61530名患者（4%）在50歲以下。結直腸癌的診斷中位年齡男性為66歲，女性為69歲。7名直腸癌患者在診斷上比結腸癌年輕（中位年齡分布為63歲和69歲）。
大部分I期和II期結腸癌患者在無化療的情況下接受結腸切除術（84%），而約2/3的III期患者（包括部分II期疾病的患者）接受輔助化療以降低復發風險。
對於I期直腸癌患者，結腸切除術是最常見的治療方式（61%），其中，約有一半患者同時接受新輔助放療或化療。II期和III期直腸癌通常採用新輔助放化療和手術治療。對於某些局部轉移的IV結直腸癌，手術治療、輔助化療和/或放療是一種選擇。而靶向藥物，也可用於治療轉移性疾病，此外，根據腫瘤的分子特徵，免疫治療可能也是合適的。部分患者可能需要結腸造口（通常這是暫時的），一般來說，直腸癌患者（29%）比結腸癌患者（12%）更常需要結腸造口。
（圖3：結腸癌分期治療模式。*表示少數患者也接受了放射治療。+/-表示有或無）
結直腸癌患者的5年相對生存率為65%，其中直腸癌患者的5年相對生存率（67%）略高於結腸癌患者（64%）。在診斷為I期（20%）或II期（22%）疾病的患者中，患者的5年相對生存率分別為91%和82%，然而，IV期疾病的患者5年生存率下降到12%。
白血病和淋巴瘤：
截至2019年1月1日，估計在美國有451700名白血病倖存者，2019年預計將有61780例被確診新發病例。儘管白血病是14歲以下兒童中最常見的癌症類型，但大多數（92%）白血病患者是在20歲及以上被診斷出來。
急性髓細胞白血病（AML）和慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL，以下簡稱CLL）是成年人最常見的白血病類型，而急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童和青少年最常見的白血病。
ALL診斷的中位年齡為15歲，慢性粒細胞白血病（CML）為65歲，AML為69歲，CLL為70歲。
淋巴瘤有兩種主要類型：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。NHL可進一步分為許多亞型，這些亞型對治療的進展和反應不同。該病的治療效果和預後取決於淋巴瘤的分期和類型。據估計，截至2019年1月1日，共有234890名HL倖存者和757720名NHL倖存者。預計2019年HL約8110例新發病例，非霍奇金淋巴瘤74200例新發病例。雖然NHL是一種常見的兒童和青少年癌症，與HL相似，但絕大多數NHL病例（98%）是在成人中確診的。HL的診斷中位年齡是39歲，NHL的診斷中位年齡是67歲。
白血病和淋巴瘤的治療和生存現狀：
1、急性髓細胞白血病（AML）：
化療是急性髓細胞白血病的標準治療方法（儘管許多老年人不能忍受最具攻擊性的治療方案）。部分患者也可以接受異基因幹細胞移植，有的患者還需要接受放射治療，以作為幹細胞移植前治療方案的一部分。
年齡在60歲以下的AML患者中，約有60%~80%的患者在第一階段治療後有望獲得完全緩解，35%~40%的患者將被治癒。相比之下，年齡在60歲以上的患者中，40%~60%將完全緩解，只有5%~15%被治癒。對於少數發生在兒童和青少年中的AML病例，預後明顯較好。兒童和青少年的5年相對生存率為67%，但20-49歲、50-64歲及以上的患者的5年生存率分別下降到54%、32%和7%。
2、慢性粒細胞白血病（CML）：
在成人中最為常見，只有2%的病例是在兒童和青少年中確診的。近年來，由於酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）的發現和廣泛應用，CML的5年生存率從1990年至1992年的31%上升到2008年至2014年的69%。
3、急性淋巴細胞白血病（ALL）：
超過一半的ALL病例（54%）為20歲以下確診。化療是該病的標準治療方法。在過去30年里，所有人的生存率都顯著提高，尤其是在兒童中更為顯著。目前5年相對生存率為89%（0-19歲）、47%（20-49歲）、28%（50-64歲）和17%（65歲及以上）。
4、慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞白血病：
CLL是成年人最常見的白血病類型，95%的病例是在50歲及以上確診的。可用的治療手段包括化療、免疫治療、靶向治療、放療。CLL的5年相對生存率為84%；然而，需要注意的是，該病個體患者的生存率存在很大差異，從幾個月到正常預期壽命不等。
5、霍奇金淋巴瘤（HL）：
霍奇金淋巴瘤可在任何年齡發病，但常見於成年早期，HL的5年相對生存率為86%，經典HL為83%，NLPHL（結節性淋巴細胞優勢型HL）為93%。
6、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：
非霍奇金淋巴瘤中，最為常見的類型為瀰漫大B細胞淋巴瘤（10例中可見4例）和濾泡性淋巴瘤（5例中可見1例）。儘管瀰漫大B細胞淋巴瘤生長迅速，但大多數為局限性疾病的患者以及約有50%的晚期患者可被治癒。總體而言，約43%的瀰漫大B細胞淋巴瘤患者接受化療+免疫治療（如利妥昔單抗），部分患者還接受了放射治療，32%的患者單獨使用化療，7%的患者化療後進行放射治療。
濾泡性淋巴瘤往往生長緩慢，通常在症狀出現之前不需要治療，但大多數無法治癒。一些濾泡性淋巴瘤會轉化為瀰漫大B細胞淋巴瘤。濾泡性淋巴瘤和瀰漫大B細胞淋巴瘤的5年相對生存率分別為88%和63%
肺癌：
據估計，美國有肺癌病史的男女人數為571340人，2019年預計新發病例有228150例，約四分之三的肺癌倖存者年齡在65歲或以上。部分原因是該病的5年相對生存率較低，大多數肺癌倖存者（60%）是在過去5年內確診的。
得益於外科技術及化療藥物的改進，肺癌的1年相對生存率從1975年至1977年的35%上升到了2011年至2014年的47%。由於該病早期通常無症狀，大多數肺癌（61%）患者在第三或第四階段確診，只有21%的病例是在第一階段確診的。I期患者5年相對生存率為57%，IV期患者5年相對生存率則降至4%。小細胞肺癌的5年相對生存率（6%）低於非小細胞肺癌的5年生存率（23%）。
（備註：該數據為2019年1月1日前，近幾年免疫治療藥物的出現，已經刷新了部分癌症的生存期）
皮膚黑色素瘤：
據估計，美國有130多萬皮膚黑色素瘤倖存者，2019年將有96480例新發病例。幾乎一半（47%）的黑色素瘤倖存者（626960名男性和女性）年齡小於65歲，其中207750名倖存者年齡小於50歲。其中，女性的診斷年齡往往比男性小（分別為60歲和66歲）。
手術是大多數黑色素瘤的主要治療方法，近年來隨著癌症免疫生物學的發展，黑色素瘤患者的治療方式也發生了變化，包括免疫治療和靶向治療逐漸成為了主要的治療方法。
黑色素瘤的5年相對生存率為92%，超過一半的黑素瘤在I期確診，5年相對生存率接近100%。然而，對於診斷為IV期癌症的少數患者來說，5年生存率只有19%。
攝護腺癌：
據估計，截至2019年1月1日，美國有超過360萬名男性過去曾被診斷患有攝護腺癌，2019年預計將有174650例新發病例。大多數（82%）攝護腺癌倖存者年齡在65歲以上，小於1%（29050）的患者年齡在50歲以下，該病診斷時的中位年齡為66歲。
攝護腺癌的治療方案取決於疾病的程度和復發的風險，以及患者的特點，如年齡、共病和個人喜好等。對於低風險、局部癌症或老年和/或有其他嚴重健康狀況的患者，通常建議採用積極監測而不是立即治療的方法。
攝護腺癌患者所有階段的5年相對生存率從80年代末的83%增加到最近一段時間（2008-2014）的99%，主要反映了與攝護腺相關的特異性抗原篩查的普及，大多數（90%）攝護腺癌發現於局部或局部階段，5年相對生存率接近100%（由於腫瘤登記數據中許多攝護腺癌病例的TNM分期信息不完整，所以該數據不一定準確）。然而，遠期疾病（IV期）的5年相對生存率則下降到30%。
甲狀腺癌：
據估計，美國有900590人曾被診斷患有甲狀腺癌，2019年預計有52070新發病例。甲狀腺癌存活者以女性居多（78%），女性的發病率是男性的兩倍多，診斷時男性的中位年齡為55歲，女性的中位年齡為50歲，比大多數其他成人癌症都要年輕。
大多數甲狀腺癌是乳頭狀或濾泡性癌，高度可治癒；但約3%為髓樣癌或間變性癌（也即未分化癌），這一類型的甲狀腺癌也生長得更快，在確診時往往已經轉移。
幾乎所有甲狀腺癌的初始治療都是手術，大多數患者接受全切除術（81%）或部分甲狀腺切除術（15%）。在手術治療的乳頭狀或濾泡性甲狀腺癌的患者中，約有一半還接受了術後放射性碘（I－131）治療，以破壞殘留的癌細胞，降低復發風險。
甲狀腺全切除術是甲狀腺髓樣癌的主要治療方法。當腫瘤廣泛或不能完全切除時，可在術後進行放射治療，以減少局部復發的風險。此外，靶向藥物也可用於轉移性疾病的治療中。
2008年至2014年診斷為甲狀腺癌的患者5年相對生存率為98%。而髓樣癌和間變性癌的5年相對生存率分別為90%和7%。
膀胱癌：
據估計，美國有829620名膀胱癌倖存者，其中絕大多數膀胱癌倖存者是男性（75%），預計2019年新發病例有80470例。該病診斷的中位年齡為72歲。整體上，患者5年相對生存率為77%；47%的患者在確診時處於0期，5年相對生存率為95%；1/5被診斷為I期的患者的5年相對生存率為79%；而IV期疾病的患者的5年相對生存率則下降到12%。
子宮體癌：
據估計，美國有807860名女性曾被診斷為子宮體癌，預計2019年有61880新發病例。子宮體癌常被稱為子宮內膜癌，因為90%以上的病例發生在子宮內膜。它是女性中僅次於乳腺癌的第二大癌症，診斷時的中位年齡為62歲。
子宮體癌的5年相對生存率為81%。10例中約有6例診斷為Ⅰ期（通常是絕經後出血），其中5年生存率為96%，白人女性的5年相對生存率（83%）明顯高於黑人女性（62%）。
數據的局限性
當然，以上癌症流行率估計值不能與以前公布的估計值進行比較，因為它們是基於當前人群的發病率、死亡率和生存趨勢來進行預測的。此外，NCDB是醫院註冊數據的彙編，可能不能代表在美國接受治療的所有患者，特別是那些社會經濟地位較低的患者。對於可能在門診治療的癌症（如黑色素瘤、慢性白血病和非肌肉浸潤性膀胱癌），數據也不太完整。對於經常在門診進行的治療，如激素治療，數據也可能不太完整。
小結
在過去30年里，由於新的治療技術和藥物的出現或改進，越來越多的患者通過治療能得到長期的生存，但許多挑戰仍然存在，比如患者後續的護理指導、醫療服務人群的不足、患者需要高質量的癌症康復及患者自我管理、健康生活方式方面的挑戰等，這都需要我們一起去解決，醫療服務提供者、患者、系統以及政策層面的努力將幫助癌症倖存者活得更久、更健康。
參考資料
Cancer treatment and survivorship statistics, 2019
編輯&排版：Mr.Peng